慢性病毒性肝炎肝纤维化分期与门、脾静脉血流的关系

【摘要】  目的： 探讨慢性病毒性肝炎不同G、S分期与门、脾静脉血流动力学变化的关系。方法：根据肝穿刺活检结果将348例慢性病毒性肝炎患者分为无肝纤维化（S0）～肝硬化（S4）5期，按炎症分级为G1～G4 4级。比较慢肝患者不同G/S分期之间门、脾静脉血流的差异。结果：不同G分期之间Drpv、RPVFV差异有显著性，且随分期增高值明显增大。不同S分期之间Dpv、Drpv、Dspv、VsSPV、VmSPV差异有显著性。S1～3分期内Dpv、Drpv随S分期增高而增宽；S1～4分期内Dspv随S分期增高而增宽；S0～4分期内VsSPV、VmSPV随S分期增高而降低。慢肝不同程度之间Drpv、Dspv、RPVFV差异有显著性，且随慢肝程度越重数值越大。VsPV与VsRPV、VsLPV、VsSPV的相关系数r分别为0.496、0.377、0.442。PVFV与RPVFV、LPVFV、SPVFV的相关系数r分别为0.482、0.334、0.370。结论:门、脾静脉血流动力学改变与慢性肝炎不同G、S分期相关。动态测定门、脾静脉速度及血流量可以反映慢肝患者肝纤维化的程度。

【关键词】  慢性病毒性肝炎;门静脉;脾静脉;G/S分期

    Relation between indexes of portal vein, splenic vein and G/S staging in chronic viral hepatitis

　　GONG Jun-ying,GE Hui-yu,MIAO Li-ying,et al

　　(1.Department of  Ultrasound, Beijing Fangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Beijing 102400,China;2 Department of  Ultrasound, Peking University Third Hospital)   
　　
    【Abstract】  Objective：To discuss the relation between indexes of portal vein, splenic vein and G/S staging in chronic viral hepatitis. Methods：According to the pathology result of needle biopsy, the liver fibrosis status of 348 chronic viral hepatitis patients was graded as S0～S4,and the inflammatory reaction in the liver was graded as G1～G4.The discrepancy of indexes of portal vein and splenic vein was compared among G/S stagings. Results：The discrepancy of Drpv and RPVFV was significant among G stagings, and the value of these indexes increased as the G staging went up. The discrepancy of Dpv, Drpv, Dspv, VsSpv and VmSPV was significant among S stagings. The value of Dpv, Drpv inS1～3and the value of Dspv in S1～4increased and the value of VsSPV, VmSPV in S0～4decreased as the S staging went up. The value of Drpv, Dspv and RPVFV increased as the patient's condition became graver according the inflammatory activity of liver, and there was significantly difference. The correlation coefficients between VsPV and VsRPV, VsLPV, VsSPV were 0.496,0.377,0.442 and between PVFV and RPVFV, LPVFV, SPVFV were 0.482、0.334、0.370，respectively. Conclusion: The changes of hemodynamic indexes of portal vein and splenic vein were related to G/S stagings of chronic viral hepatitis. Dynamic changes of the velocity and the blood flow of portal vein and splenic vein can reflect the liver fibrosis status.
   
　　【Key words】  Chronic viral hepatitis；Portal vein；Splenic vein；G/S staging
   
　　慢性病毒性肝炎（chronic virus hepatitis，简称慢肝）发展到肝硬化、门静脉高压是一个复杂的渐进过程［1～3］。本研究旨在探讨慢肝进展过程中不同G、S分期与门、静脉血流动力学变化的关系。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象 

　　348例慢肝患者，男286例，女62例，年龄11～66岁，平均（33.03±10.23）岁。其中，乙型肝炎339例，丙型肝炎9例。
　　
　　1.2  组织学检查 

　　所有慢肝患者均于入院后1周内行超声导向下经皮肝穿刺活组织检查。术前均签署知情同意书。使用自动弹射式活检枪及16G活检针，取样槽长19mm。标本长度须在1cm以上，镜下至少包括3个以上汇管区。苏木精-伊红（HE）、网状纤维以及Masson 3色染色。将肝纤维化程度分为S0～S45期，按炎症分级为G1～G44级［4］。本研究对象中，S037例，S198例，S2118例，S374例，S421例，G189例，G2152例，G388例，G419例。
    　　
　　慢性肝炎按活动度G可分为轻、中、重3度，并应标明S分期［4］。①轻度慢性肝炎：G1～2 、S0～2；②中度慢性肝炎：G3、S1～3；③重度慢性肝炎：G4、S2～4。本研究对象中，轻度214例，中度79例，重度17例，不符合分度标准38例。

　　1.3  超声检查

　　采用Toshiba PW 6000彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz，应用Abdominal程序。患者于肝穿前或后1周内行超声检查。检查前禁食8小时以上，采取平卧位于吸气末测量门静脉主干（PV）的内径（Dpv）、最大流速（VsPV）、平均流速（VmRPV）；门静脉右支(RPV)的内径(Drpv)、最大流速VsRPV)、平均流速(VmRPV)；门静脉左支（LPV）的内径（Dlpv）、最大流速（VsLPV）、平均流速（VmLPV）；脾静脉（SPV）的内径（Dspv）、最大流速（VsSPV）、平均流速（VmSPV）。PV采用右肋下斜断面于下腔静脉前方测量；RPV采用右肋间斜断面测量右支起始段；LPV采用剑突下纵断面测量；SPV在左肋间斜断面距脾门0.5～1cm处测量。声束与血管夹角＜60°。测量多普勒频谱时应选择3～5个心动周期、较稳定的频谱进行测量，测量3次取平均值。计算PV、RPV、LPV和SPV血流量（PVFV、RPVFV、LPVFV、SPVFV）及PVFV与SPVFV比值（R-FVpv/spv）。血流量（FV）计算公式：FV=π（D/2）2×Vm（D为血管最大截面内径，Vm为血管最大截面的平均血流速度）［5］。所有检查均由两名经验丰富的医师分别进行，经统计分析两者的测量结果无统计学差异。全部数据存储于计算机工作站内，便于统一分析。

　　1.4  统计学分析 

　　将所有数据输入SPSS11.5软件内，计量资料以±s表示。两组间均数比较采用t检验；多组间均数比较采用方差分析；门静脉主干血流与分支血流及脾血流之间进行简单直线相关分析。P值＜0.05被认为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  慢肝不同G分期之间门、脾静脉指标的比较（见表1）  Drpv、RPVFV随分期增高值明显增大，且各G分期之间差异有显著性。其余各指标差异均无显著性。表1  不同G分期之间门、脾静脉指标的比较(略)

　　22  慢肝不同S分期之间门、脾静脉指标的比较（见表2)  表2  不同S分期之间门、脾静脉指标之间的比较(略)

　　不同S分期之间Dpv、Drpv、Dspv、VsSPV、VmSPV差异有显著性；余指标差异无显著性；S1～3分期内Dpv、Drpv随S分期增高而增宽；S1～4分期内Dspv随S分期增高而增宽；S0～4分期内VsSPV、VmSPV随S分期增高而降低。

　　2.3  慢肝轻、中、重度之间门、脾静脉指标的比较（见表3）。表3  慢肝按炎症活动度G分类之间门、脾静脉指标的比较(略)
 

　　慢肝不同程度之间 Drpv、Dspv、RPVFV差异有显著性，且随慢肝程度越重数值越大。

　　2.4  慢肝门静脉主干与一级分支血流及脾静脉血流的关系

　　3  讨  论
    　　
　　慢性肝病肝实质内纤维组织增生，假小叶形成，致使肝内血管走行紊乱、狭窄、闭塞，导致肝脏微循环障碍，是门静脉压逐渐增高的病理基础。因此，从理论上讲，肝脏门静脉及脾静脉血流动力学改变应该能够反映慢肝肝纤维化的程度，动态观察门静脉系统血流动力学变化对了解慢性肝病肝纤维化进展可能有临床价值。
    　　
　　本研究结果表明，慢肝门静脉及其一级分支、脾静脉管径大多随肝组织炎症程度及纤维化程度加重而增宽，与郑荣琴等的研究结果一致［6］，其中，以RPV及SPV为著；血流速度随S分期增高有降低的趋势，但趋势微弱，其中SPV最显著；血流量随分期增高变化不显著，这可能是慢性纤维组织增生、肝小叶正常构架的改建压迫血管床等原因，使门静脉回流阻力逐渐增加，压力逐渐增高，管径逐渐扩张，以致抵消了流速减慢对血流量的影响，使门静脉血流量保持相对稳定，以保证肝脏的血液供应［７］；门静脉主干血流速度、血流量与其一级分支及脾静脉血流速度、血流量呈中度相关；R-FVpv/spv随G、S分期未见明显变化趋势，说明慢肝阶段尽管门静脉压逐渐升高，但是在侧支循环未充分形成之前，由SPV汇入PV的血流比率较为稳定。由于G4期、S4期以及炎症活动度重度组病例数减少，可能对其血流动力学变化趋势的分析有影响。
    　　
　　PV血流主要来自于肠系膜上静脉（SMV）和SPV。正常情况下，SMV占PV血流量的2/3，而SPV只占1/3。因此，理论上讲SMV血流变化对PV影响更大，但是由于测量技术的限制，使SMV侧值误差较大，因此本研究中没有涉及SMV指标。
    　　
　　综上所述，慢肝的门、脾静脉血流动力学改变与G、S分期有关，动态测定门、脾静脉速度及血流量对慢肝患者肝纤维化程度的评估有一定价值。

【参考文献】
  　　［１］Bolondi L, Zironi G, Gaiani S, et al. Caliber of splenic and hepatic arteries and spleen size in cirrhosis of different etiology［J］.Liver,1991,11(4):198-205

　　［２］Shah SH, Hayes PC, Allan PL, et al. Measurement of spleen size and its relation to hypersplenism and portal hemodynamics in portal hypertension due to hepatic cirrhosis［J］.Am J Gastroenterol,1996,91(12):2580-2583.

　　［3］Bolognesi M, Merkel C, Sacerdoti D, et al. Role of spleen enlargement in cirrhosis with portal hypertension［J］.Dig Liver Dis,2002,34(2):144-150.

　　［4］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会、病毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.

　　［5］Moriyasu F, Nishida O, Ban N，et al.“Congestion Index”of the portal［J］.AJR、1986，146：735-739.

　　［6］郑荣琴，吕明德，周元平，等.门静脉血流动力学改变与肝纤维化程度的相关性［J］.中山医科大学学报，1999，20（2）：141-143，154．

　　［7］苏中振，郑荣琴，俞洪林，等.慢性重型肝炎门静脉系统血流动力学变化的研究［J］.中国医学影像学杂志，2003，11（4）：294-295.

作者单位：1.北京市房山区中医医院超声科，北京 房山 102400；2.北京大学第三医院超声诊断科；3首都医科大学附属北京佑安医院超声科