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【摘要】 目的：探讨慢肝病毒性肝炎（慢肝）G、S分期与胆囊声像图变化的关系。方法：363例慢性病毒性肝炎患者根据肝穿刺活检组织学结果分为无肝纤维化(S０)到肝硬化(S4)5期，按炎症分级为G1～G4 4级。104例正常对照纽为无任何肝病及胆囊疾病的体检健康者。比较慢肝组与对照组之间以及各G／S分期之间胆囊声像图的差异。结果：慢肝组与对照组之间GBW、GBA、GBT差异有显著性且慢肝组均大于对照组。8例胆囊壁呈双边的均出现在慢肝组；随G／S分期增高胆囊逐渐增大，胆囊呈双边的病例(G／S1～３期内)也增多。炎症活动度G分度越高，胆囊越大，壁越厚。结论：慢性病毒性肝炎胆囊声像图异常的程度与慢肝G、S分期、病程长短及慢肝严重程度有关。胆囊声像图的动态观察对评价慢肝病情有一定价值。
【关键词】 慢性病毒性肝炎 胆囊 G/S分期 超声
Relali on between ultrasonography characteristics of gallbladder and G/S staging in chronic viral hepatitis
GONG Jun-ying,GE Hui-yu,MENG Fan-Kun,et al
(Department of Ultrasound,Beijing Fangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 102400,China;Department of Uitrasound,peking University Third hospital; Department of UItrasound，Bejing Youan Hospital，Affiliated to Capital University of Medica1 Sciences)
【Abstract】 Objective:To discuss the relation between ultrasonographic characteristics of gallbladder and G/S staging in chronic viral hepatitis．Methods:According to the pathology result of needle biopsy,the liver fibrosis status of 363 chronic viral hepatitis patients was graded as S0～S4,and the inflammatory reaction in the liver was graded as G1～G4,The control group consisted of 104 healthy persons without any liver and gallbladder diseases.The discrepancy of ultrasonographic indexes of gallbladder was compared between the case group and the control group and among G/S stagings.Results:The GBW,GBA,GBT in case group werw higher than those in control group,and there was significantly difference.8 bilateral gallbladders were all occurred in case group.Gallbladder became larger as the G/S staging became higher,so does the incidence rate of bilateral wall of gallbladder(in G/S1～3stagings).The gallbladder indexes became higher as the inflammatory activity of liver became graver.Conclusion:Abnormal ultrasonic features of gallbladder in chronic virus hepatitis were related with G/S stagings,disease courses and the severity of chronic virus hepatitis.A serial observation to ultrasonic features of gallbladder in chronic virus hepatitis can help to judge patient's condition.
【Key words】 Chronic viral hepatitis;Gallbladder; G/S staging; Ultrasound
慢性病毒性肝炎(chronic virus hepatitis，以下简称慢肝)伴发胆囊声像图异常已被人们广泛认识［1～3］，但是对于慢肝不同病理分期与胆囊声像图异常程度的关系尚未见明确报道［4］。本文旨在分析慢肝不同G、S分期对胆囊声像图的影响，以探讨慢肝病人胆囊声像图异常程度对评价肝纤维化程度的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 363例慢肝患者，男298例，女65例，年龄11～66岁，平均（33.04±10.18)岁。其中，乙型肝炎351例，丙型肝炎12例。对照组为同期体检健康者共104例，男60例，女44例，年龄16～65岁，平均（35.41±11.21）岁，既往健康，无酗酒习惯，近期肝功能及血脂检查均正常，病毒标记物检测阴性。
1.2 组织学检查 所有慢肝患者均于入院后1周内行经皮肝穿刺活组织检查。术前均签署知情同意书。穿刺采用自动活检装置（ABD）及16G活检针，取样槽长19mm。标本长度须在1cm以及，镜下至少包括3个以上汇管区。苏木精－伊红（HE）、网状纤维以及Masson3色染色。采用2000年《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准［5］对肝纤维化和炎症活动度进行分期和分级。本研究对象中，S037例，S1100例，S2119例，S374例，S421例，无S分期的12例；G190例，G2153例，G388例，G419例，无G分级的13例。
慢性肝炎按活动度G可分为轻、中、重三度［5］，并应标明S分期，①轻度慢性肝炎：G1-2、S0-2；②中度慢性肝炎：G3、S1-3；③重度慢性肝炎：G4、S2-4。本研究对象中，轻度218例，中度79例，重度17例。不符合分度标准的49例。
1.3 超声检查 采用Toshiba PW6000和Aloka 1700彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz，应用Abdominal程序。病例组于肝穿前后或1周内行超声检查，对照组于体检后1周内行超声检查，研究对象需空腹8小时以上，采取平卧位或左侧卧位，于胆囊最大长轴切面测量其长径（BGL）及宽径（GBW），在胆囊体部与声束接近垂直的部位测量胆囊壁厚度（GBT），并计算获得胆囊截面积（GBA）=GBL×GBW。
胆囊测量由两名经验丰富的医师分别进行，经统计分析两者的测量结果无统计学差异。全部数据存储于计算机工作站内，便于统一分析。
1.4 统计学分析 将所有数据输入SPSS11.5软件内，计量资料以±s表示，两组间均数比较采用t检验；多组间均数比较用方差分析。P值<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 慢肝组与对照组胆囊指标比较 慢肝组与对照组GBW、GBA及GBT差异有显著性，且慢肝组均大于对照组；两者之间GBL差异无显著性（表1）；8例胆囊壁双边征均出现在慢肝组。
表1 慢性组与对照组胆囊指标比较（略）
2.2 慢性组各G分期之间胆囊指标的比较 各G分期之间GBL、GBA差异有显著性，且随G 分期增高而增大；GBW、GBT差异无显著性（表2）。8例胆囊壁双边征中，G10个，G21个，G36个，G41个。
表2 慢肝不同G分期之间胆囊指标的比较（略）
注： *代表P值<0.01；☆代表Gl和G2之间差异有显著性；★代表G1和G3之间差异有显著性；◇代表G1和G4之间差异有显著性：◆代表G2和G3之间差异有显著性；△代表G2和G4之间差异有显著性。
2.3 慢肝组各S分期之间胆囊指标的比较 各S分期之间GBL、GBW、GBA差异均有显著性，且随S分期增高而增大；GBT差异无显著性(表3)；8例胆囊壁双边征中，除S4外，随S分期越高胆囊壁双边征个数越多，其中S00个，S11个，S22个，S35个。
表3 慢肝各S分期之间胆囊指标的比较（略）
注： *代表P值<0.01；☆代表S0和S1之间差异有显著性；★代表S0和S2之间差异有显著性；◇代表S０和S3之间差异有显著性；◆代表S０和S４之间差异有显著性；△代表S1和S2之间差异有显著性；▲代表S1和S3之间差异有显著性；○代表S１和S4之间差异有显著性；●代表S2和S3之间差异有显著性；□代表S2和S4之间差异有显著性；■代表S3和S4之间差异有显著性。
2.4 慢肝按炎症活动度G分类之间胆囊指标的比较 各炎症活动度G分类之间GBL、GBA差异有显著性，且随炎症活动度加重而增大；GBW、GBT差异均无显著性(表4)；8例胆囊壁双边征中，轻度1例，中度6例，重度为1例。
表4 慢肝按炎症活动度G分类之间胆囊指标的比较（略）
注： *代表P值<0．01；☆代表轻度和中度之间差异有显著性；★代表轻度和重度之间差异有显著性；◇代表中度和重度之间差异有显著性。
3 讨论
利用超声评价慢肝肝纤维化以及早期肝硬化参数众多［6～9］，其中胆囊壁增厚是超声评价慢肝肝纤维化的独立性判别指标之［10］。胆囊声像图异常是肝炎病毒相关性肝病常见的肝外表现，慢肝所致胆囊声像图异常多表现为胆囊壁毛糙、增厚、水肿呈双层，胆囊腔内胆汁淤积以及胆囊结石等。胆囊壁的改变可能与下列因素有关：肝炎病毒侵犯胆囊引起免疫反应［11，12］，损伤胆囊壁，使胆囊壁增厚、毛糙；肝功能受损后总蛋白、白蛋白降低、球蛋白增高、白蛋白/球蛋白比值倒置可引起低蛋白血症，以及门静脉高压致使胆囊静脉及淋巴系统回流受阻，均可使胆囊壁水肿增厚呈双层［13，14］。胆囊的排空功能受神经-体液因素的调节，主要有赖于十二指肠分泌的CCK(缩胆囊素)通过细胞膜表面的受体对胆囊平滑肌和Oddi括约肌起作用［15］。而慢肝胆囊收缩功能降低，排空发生障碍可能与胆囊壁受体数目减少以及对激素作用的不敏感性等有关。此外，引起胆汁引流不畅的其它病因，如：肝炎病毒侵袭胆囊壁，引起胆囊收缩功能受损，排空减慢；肝细胞脂肪代谢障碍，从而使脂肪在肝细胞内堆积，引起肝细胞脂肪变性和坏死，重者出现肝细胞瘀胆及毛细胆管胆栓形成等；慢性肝病后，肝细胞受损，肝糖原储存不足，血糖浓度过低，直接影响到胆囊的舒缩功能，造成胆囊体积增大，胆汁淤积，易形成胆囊结石；继发胆道细菌感染也是引起胆囊声像图异常的重要原因。
本研究结果显示，慢肝患者胆囊明显大于正常人，胆囊壁也较正常人明显增厚且不光滑。8例胆囊壁双边征均出现在慢肝组，说明胆囊双边与慢肝明显相关。随G及S分期增高胆囊逐渐增大，即病程越长、病情越重，胆囊越大。各G分期和S分期之间GBT差异虽无显著性，但在G1～3期和S［1～3］，期内GBT有随分期增高而增厚的趋势，其原因可能与此种趋势在慢肝期间变化微弱有关。随G及S分期增高胆囊双边病例逐渐增多，即病程越长、病情越重，胆囊双边也越多。随炎症活动度越重，即病情越重，胆囊越大，壁越厚。中度慢肝胆囊双边发生率高于轻度，重度可能因例数过少而不符合该规律。本研究中G4、S0、S4期有不符合上述规律的，可能与这三期病例数少有关。
综上所述，慢性病毒性肝炎导致胆囊声像图异常的严重程度与G、S分期以及慢肝严重程度有关，可作为预测慢肝肝脏病变程度的一项客观指标。因此，对于慢肝胆囊声像图异常的动态观察有助于对病情的判断，为临床医生提供诊断、治疗、动态观察病情的依据。超声以其无创、简便、准确、可重复等优势，成为慢肝检测的一种理想的影像学方法。
【参考文献】
［1］ 孙业玲，李 红．重症肝病胆囊声像图改变及病理学基础［J］．医学影像学杂志，2002，12(2)：147-148．
［2］ 江建宁，单晓阳，苏明华，等．肝病的胆囊声像图临床分析——附537例报告［J］．临床肝胆病杂志,2000,16（1）54-55．
［3］ 张 风．肝病患者胆囊壁厚度分析［J］．右江医学，2003，31(1)：60．
［4］ 慕 雪．肝病患者胆囊异常声像与临床［J］．广西医科大学学报,2000,17(4)：628-629．
［5］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治方案［J］．中华传染病杂志，2001，19(1)：56-62．
［6］ Aube C,Oberti F,Korali N,et al．Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis［J］．Journal of hepatology,1999,30(3)：472-478．
［7］ Macias Rodriguez MA,Rendon Unceta P,Navas Relinque C,et al．Ultrasonography in patients with chronic liver disease：its usefulness in the diagnosis of cirrhosis［J］．Rev Esp Enferm Dig，2003,95(4)：258-264,251-257．
［8］ 陆伦根，曾民德，万谟彬，等．肝纤维化病理学分级分期及与非创伤性诊断检测关系的初步研究［J］．肝脏,2000,5(4)：194-197．
［9］ Mallat A,Dhumeaux D．Assessment of hepatic fibrosis：what is the role of non-invasive markers in 2003［J］. Gastroenterol Clin Biol,2003，27(4)：367-370．
［10］ Zheng RQ,Wang QH,Lu MD,et al．Liver fibrosis in chronic viral hepatitis：an ultrasonographic study［J］．World J gastroenterol,2003,9(11)：2484-2489.
［11］ 冷汉英．急性黄疸型肝炎胆囊壁改变超声显像观察［J］．临床肝胆病杂志，1998,14(4)：239-240．
［12］ 周小英，杨铁一．急性病毒性肝炎胆囊异常的B超诊断及临床意义［Ｊ］．现代诊断与治疗，1996,5：271．
［13］ 祁金玉.病毒性肝炎患者合并胆道系统损害的超声诊断分析［Ｊ］．中西医结合肝病杂志,2001，11(2)：98-99．
［14］ 朱江帆，单礼忧，董 磊，等.肝硬变门静脉高压症胆囊收缩功能改变［J］.中华外科杂志，1993,31(1):34-36．
［15］ 张 红，黄俊华．不同病程慢性乙肝患者胆囊贮存、排空功能的超声研究［J］．现代临床医学生物工程学杂志，1998,4(1)：8-10,15．
作者单位：北京市房山区中医医院超声科，北京 房山 102400