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【摘要】 目的：探讨急性胆源性胰腺炎内镜微创治疗的疗效及并发症。方法：于2002年2月～2006年2月采用内镜下乳头括约肌切开术及留置鼻胆引流管胆汁外引流术治疗急性胆源性胰腺炎12例。结果：即刻取石成功9例，于病情稳定后1周取石成功3例，术中局部少量出血2例，转外科手术治疗1例，无穿孔等并发症。结论：内镜下乳头括约肌切开术及留置鼻胆引流管胆汁外引流术是治疗急性胆源性胰腺炎的有效方法之一。
【关键词】 胆总管结石 胰腺炎 逆行性胰胆管造影
我院自2002年2月～2006年2月采用内镜下乳头括约肌切开术及留置鼻胆引流管胆汁外引流术治疗急性胆源性胰腺炎，取得较好疗效。现报告如下：
1 对象和方法
1．1 对象 根据病史、临床表现、B超、血常规、血尿淀粉酶测定确诊为急性胆源性胰腺炎12例，男7例，女5例。年龄35～72岁，平均44.6岁。入院时均有腹痛、黄疸、发热，有腹膜炎体征3例。血常规：WBC（11～15）×109/L。血尿淀粉酶均大于500U/L。
1．2 方法 首先采用内科综合治疗：①禁饮食，持续性胃肠减压；②应用抑酸剂奥美拉唑40mg，1次/12h，静脉注射）抑制胃酸分泌；③应用生长抑素制剂善得定抑制胰酶分泌；④维持水、电解质及酸碱平衡，扩充血容量；⑤加强营养支持，应用抗生素控制和预防感染；⑥有休克则纠正休克。
患者生命体征稳定后在入院12～24小时内行治疗性ERCP乳头括约肌切开术（EST）。常规十二指肠镜检查术前准备，插入十二指肠镜至十二指肠降部，找到十二指肠乳头并调整好位置，先插管行胆管造影确认胆总管结石，沿斑马导丝插入切开刀行EST，切开方向为11点至12点位置，采用电凝电切混合电流，电流指数3.5～4.0，对有胆总管结石者，视结石大小行网蓝、气囊及碎石器取石，如有切口出血，局部予凝血酶喷撒冲洗，如仍有出血可在切口旁组织内注射1：10 000肾上腺素止血。其中3例因年龄较大、结石较多，先采用留置鼻胆引流管行胆汁外引流术，病情稳定一周后再次成功取石，2例切开后有少量出血，经局部喷撒及注射1：10 000肾上腺素后出血停止。
2 结果
本组患者均发现有胆总管结石，其中1例结石嵌顿于乳头开口处。9例即刻成功取石，3例病情稳定一周后再次成功取石。11例1周后腹痛消失，体温、白细胞、血尿淀粉酶均降至正常，2周后黄疸完全消退。1例取石后临床症状未缓解，转至外科手术治疗。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancretitis，ABP）占急性胰腺炎的15%～50%，病死率高达20%～35%。在20世纪80年代中期以前，内镜介入治疗被认为是急性胰腺炎（AP）治疗的禁忌证。李兆申报道，1989年Sherman 等经过大量的临床研究，确定了内镜在胰腺疾病治疗中的地位，内镜迅速成为良、恶性胰腺疾病的常规治疗方法。既往对重症急性胆源性胰腺炎多主张手术治疗，通过手术解除胆道梗阻，降低胆管和胰管内压力，清除感染及坏死组织，控制胰腺病变的进展，进而控制和减低全身并发症。然而，手术治疗有较多并发症，病死率仍较高。随着内镜治疗技术广泛应用，发现在治疗急性梗阻性化脓性胆管炎时，随着胆道疾病的好转，并发的胆源性急性胰腺炎也随之好转，从而使内镜治疗胆源性急性胰腺炎受到重视。Fan等［1］的观察认为，对急性胆源性胰腺炎早期进行内镜治疗可使本病的局部和全身并发症的发生率明显降低。因此，主张在患者入院24～72h 内给予内镜干预治疗。据此有人提出，在急性重症胆源性胰腺炎病情相对稳定后再进行内镜干预性治疗，以避免早期内镜治疗的可能风险。一些胆道术后的患者合并的良性乳头括约肌狭窄和炎性胆道下段狭窄，也都是引起急性胆源性胰腺炎不可忽视的因素。这些因素造成乳头开口处梗阻，胆道内压力升高，从而引起急性胆源性胰腺炎。EST对于因结石或其他原因造成的胆道下端梗阻均有效，同时还能取出嵌顿于胆道下端的结石［2］。十二指肠乳头括约肌切开后，解除了胆道梗阻，使胆道内压力很快下降，同时也使胰管直接开口于十二指肠腔内，从而解除了胆胰反流，缓解胰腺炎的症状。胰腺本身的炎症和坏死组织因血运改善和全身状况的改善而逐渐恢复。经内镜治疗胆源性急性胰腺炎有诸多优点：①临床症状很快减轻，肝功能尽快恢复正常，有梗阻性黄疸者在内镜治疗后黄疸迅即消退，缩短了住院时间；②与外科手术相比，内镜治疗操作相对简单，不仅创伤小、安全可靠，且能够有效地降低胆胰管内压，减轻胰腺病变，达到与外科手术相同的疗效；③内镜治疗使部分急性胆源性胰腺炎的胰管内压力下降，控制或缓解了胰腺病变，避免了外科手术。由于胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症的发生率下降，患者平均住院日数缩短，费用降低。内镜治疗并发症的发生常与术者操作有关。为避免发生并发症，在插管时尽量选择性插入胆管内，注入造影剂应少量、缓慢，如误入胰管时应尽量抽吸以减低胰管内压力后重新插管。切开时一定把握切开方向和切开长度，切开长度只要不超过十二指肠壁上胆总管压迹，一般不会引起穿孔。如有出血可在局部喷撒或注射1：10 000肾上腺素，大多能有效止血。本组除一例转外科手术治疗外，其余病例均痊愈；除2例切开过程有少量出血外，无穿孔并发症发生。由于本组病例数较少，尚有待进一步积累经验。
【参考文献】
［1］ Fan ST,Lai ECS,Mok FPT,et al.Early treatment of cute biliaty.pancreatitis by endoscopic papillotomy ［J］.N Engl JM,1993,328:228.
［2］ 田伏洲，王茂旭，黄大熔，等.内镜减压治疗急性胰腺炎［J］.普外临床，1995，10（9）：308.
作者单位：山西省汾阳医院消化内科，山西 汾阳 032200