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【摘要】 目的：探讨米非司酮和甲氨喋呤（MTX）联合治疗异位妊娠的效果。方法：米非司酮150mg 顿服，每日一次，连服3天，给药第3天双臀同时深部注射MTX 25mg （加注射用水10ml）。单用米非司酮的病人设为对照组。结果：米非司酮和MTX联合用药的成功率85%，明显高于对照组。结论：米非司酮和MTX联合治疗异位妊娠安全有效，适用于生命体征平稳、无内出血征象、包块直径<5cm 者。
【关键词】 异位妊娠 米非司酮 甲氨喋呤
近30年来异位妊娠的发病率不断升高，有报道发病率增加6倍，约占所有妊娠的2%［1］。我院对确诊异位妊娠、无内出血征象或出血很少、包块直径<5cm者采用米非司酮口服加甲氨喋呤（MTX）杀胚治疗，取得较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料 自2001年10月至2006年10月在我院治疗的58例输卵管妊娠。年龄20～45（27.8±12.1）岁。有停经史21例，停经时间33～64（42.5±21.1）d。临床表现：少量阴道出血21例，轻微腹痛18例。B超检查：附件包块直径3～4cm者50例，4.1～5cm者8例，无内出血或内出血量少。带环31例，占53%。将58例分为两组，观察组32例，以米非司酮加MTX治疗；对照组26例，以米非司酮治疗。
1．2 诊断依据 根据临床表现、停经史及腹痛、下腹坠胀、阴道持续或反复出血（少于月经量）史。B超检查提示宫腔内无妊娠迹象，附件区见包块，血、尿绒毛促性腺激素（HCG）试验阳性即可确诊异位妊娠［2］。治疗指征：生命体征平稳，B超提示异位妊娠可能，包块直径≤5cm，血β-HCG<6 000IU/L，肝肾功能正常，血常规正常范围内。
1．3 方法 观察组：采用米非司酮联用MTX治疗，米非司酮150mg（6片）空腹顿服，服后2小时进食，每天1次，连续3天。MTX于米非司酮给药第3天行双臀深部同时注射，每侧给25mg加注射用水10ml，只给药一次。对照组：采用米非司酮治疗，服药方法同观察组。
1．4 疗效判断 治愈标准：临床症状消失，血β-HCG降至正常范围，异位妊娠病灶不再扩大或缩小、消失，孕囊明显缩小、消失。失败标准：接受治疗后发生腹痛加剧，治疗2周后血β-HCG未下降或增高；盆腔包块未缩小或增大，治疗过程中出现手术适应证予剖腹探查。
1．5 统计学处理 χ2检查，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2．1 两组用药后各项指标比较 见表1。
表1 两组用药后各项指标比较（略）
2.2 两组治疗结果比较 对照组16例治愈，治愈率60.5%；12例无效，治疗1～2周后包块增大，有内出血征象改手术治疗。观察组27例治愈，治愈率85.0%；5例无效者系包块直径达4～5cm，血HCG下降缓慢，年龄超过35岁，妊娠时间长者，改手术治疗治愈。两组治愈率比较，差异有显著性意义（P<0.05）。
3 讨论
近年对单药米非司酮治疗异位妊娠的报道较多，但只是对病灶小、β-HCG水平低、发病时间较早的病例，远不能满足临床需要。故近5年来我院采用米非司酮加甲氨喋呤联合用药，扩展治疗指征，使其治愈率达85.0%，但比国外的96.7%略低［3］。米非司酮具有抗孕酮作用，引起妊娠的绒毛组织和脱膜变性，内源性前列腺素释放，促使促黄体激素（LH）下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后局限在输卵管腔内吸收或与输卵管分离出血。由于米非司酮拮抗孕酮的作用，靶组织主要是含有高浓度孕酮受体的脱膜组织，对其他组织细胞作用较弱，不会引起子宫、输卵管平滑肌的强烈收缩而导致妊娠的输卵管破裂。MTX是一种抗代谢类肿瘤的药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA合成。MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率。研究表明，滋养细胞对MTX极其敏感，应用MTX几分种后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡［4］。妊娠滋养细胞处于增殖活跃状态对MTX的抑制作用更加敏感。两者联用起效快，一般在2～4周有HCG下降，较快者4d即下降，HCG完全正常平均在27d左右，可减少输卵管破裂的危险性。米非司酮和MTX联合应用治疗输卵管妊娠安全可靠，简单价廉，有广阔的应用前景。
【参考文献】
［1］ Thomas Ls.FACOG ectopic pregnancy ［J］.Topics Emergency Med,2002，(4):12-20.
［2］ 乐 杰，主编.妇产科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：104-113.
［3］ 欧 俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(5):309-312.
［4］ Barnhart K,Coutifaris C,Esposito M.The pharmacology of methotrexate ［J］.Expert Opinion on pharmacotherapy,2001，2(3):409-417.
作者单位：江苏省兴化市戴窑中心卫生院妇产科，江苏 兴化 225741