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【关键词】 小切口
我院自2001年4月至2006年12月采用右上腹直肌和左肋缘下小切口入路，结合电钩法切除胆囊283例，疗效满意，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 283例中男性103例，女性180例，中位年龄47.8岁（16～78岁）；其中，慢性结石性胆囊炎228例，急性胆囊炎并胆囊结合36例，胆囊息肉16例，胆囊腺肌增生症（局限型）1例，胆囊腺瘤2例。术前B超结果报告胆总管内径约1cm 28例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，取右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口，长4～5cm分层而入，进入腹腔后用湿盐水纱布垫分塞到胆囊下方及肝结肠韧带前方保护结肠，阻隔肠管膨入手术野。用3把小号直角拉钩将纱布垫及胃肠组织分别向内、外、下三个方向牵开，充分显露手术野。用卵圆钳夹住胆囊壶腹，轻轻提起，仔细分离胆囊管及胆囊动脉并用丝线结扎。距胆囊床0.5cm用电凝钩钩起胆囊浆肌层，顺胆囊壁向胆囊颈部及胆囊管方向小心分离，遇有胆囊增大或张力过高影响操作时，用注射器从胆囊底穿刺抽吸胆汁，减低胆囊张力和体积。遇胆囊动脉分支时，改用弱电流烧烙。随着胆囊床的松解，胆囊即可逐渐向切口牵出，待胆囊管游离完毕，距胆总管约0.5cm，钳间离断胆囊管，残端双重丝线结扎。当逆行切除胆囊困难时，确认胆囊管无误后，可先离断胆囊管，采用顺逆结合法切除胆囊。遇术前B超报告胆总管内径约1cm的患者，术中离断胆囊管后，残端胆囊管不结扎，敞开残端胆囊管，观察流出胆汁的颜色，并经残端胆囊管口插入14#小儿导尿管，向胆总管内注入生理盐水50ml，了解胆总管下段是否通畅。如考虑胆总管内有结石，应适当扩大切口至5～6cm，切开胆总管并行探查取石术。术后常规放置腹腔引流管，缝合腹壁切口前于胆囊床和calot三角填塞洁净湿纱布垫一块，5分钟后取出，观察纱布垫上是否有胆汁污染，如有需进一步查明原因并行相应处理。
2 结果
手术时间38～84min，平均57min；术后肛门排气时间7～32h；术后6h可下床排尿，24h后可下床活动；24h拔腹腔引流管，切口均一期愈合，无并发症发生。
3 讨论
传统的胆囊良性疾病的开腹手术（OC）有腹壁切口大、术前需留置胃管和导尿管、术后胃肠道功能恢复慢的缺点，增加了术后肠粘连及感染的发生率。而今，腹腔镜胆囊切除术（LC），由于对人体创伤小、术后恢复快，已在大中型医院广泛开展，传统的开腹胆囊切除已受到很大的挑战［1］。但由于腹腔镜胆囊切除术不能完全代替开腹手术，而且，设备要求高，手术费用大，目前基层医院一时还不能广泛开展［2］，而小切口电钩法胆囊切除适用于基层医院。
小切口电钩法胆囊切除具有以下优点：①人体创伤小，手术部位局限，对腹对器官干扰少，术后胃肠功能恢复快，进食早。②直视下手术，视野清晰，能最大限度避免术中并发症和副损伤。③无需全麻，硬膜外麻即可施术，避免了气管插管和留置导尿管而带来的相关并发症。④术后下床活动时间早，对肠粘连有积极的预防作用。
为确保小切口电钩法切除胆囊成功，术中应注意以下问题：①为避免由于calot三角的解剖变异而致术中副损伤和并发症的发生，需仔细解剖calot三角，游离的胆囊管和胆囊动脉分别予以结扎，但不离断，胆囊采用钩、钳法结合逆行切除，确认胆囊管无误后，距胆总管约0.5cm钳间离断胆囊管，近端双重丝线结扎。②电钩分离胆囊时，钩提组织不应过多，烙切组织电流不要过大，以免损伤肝实质，应尽可能贴近胆囊壁分离、钩提、烙切［3,4］。③选用合适直角小拉钩，“S”拉钩因角度关系有碍小切口术野显露及操作［5］。④对于胆囊明显肿大或积脓者，要先行穿刺减压，以充分显露视野。⑤必要时开放胆囊管残端，观察有无胆汁流出，有利于早期发现肝管损伤、结石残留等并发症［6］。⑥切除胆囊，并行胆囊床和calot三角止血后，用洁净纱垫填塞创面5分钟，随后检查纱垫上有无胆漏现象。小切口电钩法胆囊切除术需由经验丰富的术者操作，不能盲目追求小切口和手术速度。
【参考文献】
［1］ 唐喜成，邓少序.电钩法小切口胆囊切除术［J］.当代医师杂志，1996，8（1）：32.
［2］ 张光全.小切口胆囊切除术500例报告［J］.中华医学杂志，1995，75（4）：246.
［3］ 蔡昌平.胆囊床肝中静脉的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：88.
［4］ 刘小北，杨育龙，等.胆囊切除术中胆囊床大出血的原因及防治［J］.中国实用外科杂志，2003，（2）：121.
［5］ 潘巧梁，吕益中.小切口电钩法切除胆囊483例分析［J］.中国实用外科杂志，2003，23（8）：497.
［6］ 戚 林，于志勇.小切口胆囊切除术70例临床体会［J］.中国实用外科杂志，2002，22（10）:269.
作者单位：湖南云箭集团公司红敏医院，湖南 辰溪 419519