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【关键词】 早期针刺
我院采用针刺及康复训练治疗脑干卒中后吞咽障碍，临床效果显著，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年10月～2006年10月在我院神经内科住院治疗的脑干卒中34例为研究对象，其中，男21例，女13例。年龄35～75岁。均经头颅MRI检查确诊，脑梗死27例，脑出血7例。
1.2 诊断标准 诊断参照1995年全国第四次脑血管病会议的诊断标准［1］，结合影像检查结果确诊，延髓麻痹参照王孝中主编《神经系统疾病症候学》：①语言障碍，发声障碍，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力。②咽反射消失，下颌反射消失，软腭反射存在或减弱，舌肌萎缩及纤维性震颤，掌颏反射、吸吮反射阴性。③常伴有其他脑神经运动和损害症状，脑皮质功能障碍不明显，病情较重。
1.3 入选标准 ①符合脑卒中的诊断标准；②符合延髓麻痹的诊断标准；③年龄35～75岁；④患者生命体征稳定，意识清醒，脑梗死48小时内病情未再加重，脑出血发病7～14天，洼田饮水试验未达3 分。
2 治疗方法
2.1 针刺治疗方法 取穴：风池、翳风、廉泉、金津玉液、舌根、内关、足三里。操作：首先针刺内关、足三里、风池、翳风，平补平泻20分钟，继刺廉泉，廉泉穴向舌根方向刺入40mm，捻转泻法1 分钟，金津玉液、舌根点刺。每天1次，10天为一个疗程，观察1～2个疗程。
2.2 康复训练方法
2.2.1 基础训练 ①面颊、唇等相关肌群训练：用指间叩击、冰块打击唇周、按摩面颊。②促进舌的运动：让患者舌做水平、后缩及侧方主动运动、舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。③感觉刺激、咽部冷刺激：使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根、咽后壁（寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力）。④空吞咽：寒冷刺激后做空吞咽。⑤颈部肌肉活动度训练。⑥呼吸道训练：深吸气-憋气-咳出，目的是提高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽，建立排出气管异物的各种防御反射。
2.2.2 摄食训练 ①进食体位：一般让患者取躯干 30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕部垫起，辅助者位于患者健侧。②食物的形态：选择密度均一，有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时不在黏膜上残留的食物，一般先用胶冻样食物进行训练（如果冻），逐渐过度到糊状食物。③一口量：一般先以少量试之（3～4ml），然后酌情增加，食团每次1 汤勺大小为宜（10～20ml）。餐具的选择，开始采用薄而小的勺子为宜。④进食环境应整洁安静。
2.3 疗效评定标准 以洼田饮水试验作为吞咽障碍的评测标准［2］。
临床治愈：吞咽障碍消失，饮水试验1分；显效：吞咽障碍改善，饮水试验2分；有效：吞咽障碍稍改善，饮水试验3 分：无效：吞咽障碍未改善，仍用鼻饲维持营养所需，饮水试验4 分以下。
3 结果
临床治愈15例，占44.2%；显效 14例，占41.8%；有效4 例，占11.76%；无效1 例，占2.94%；总有效率97.06%。
目前文献报道的多种方法（如针刺、训练）治疗吞咽障碍，多在脑卒中恢复期即病程2个月以上者。本文早期针刺及康复训练治疗脑干卒中后吞咽障碍方法，与文献报道如针刺治疗脑卒中恢复期重度吞咽障碍临床研究［3］及脑梗死合并假性球麻痹之吞咽障碍的康复治疗［4］相比较，其优点是有效率高，缩短了病程，早期脱离胃管，防止并发症形成。
4 讨论
摄食吞咽过程是指食物从被认识开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程，吞咽过程的协调一致受制于脑干的吞咽中枢，而脑卒中患者的吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关肌肉运动协调性降低［5］，主要见于延髓麻痹和假性球麻痹。目前，国内外的治疗主要采用静脉营养支持、胃管鼻饲、吞咽功能康复训练配合阶段性摄食训练和经皮胃造瘘术综合模式。本文采用早期针刺及康复训练方法，取得良好效果。通过康复训练可以触发口腔、咽、喉部肌肉的各种反射和运动，增强肌肉运动协调性，防止咽下肌群的肌肉萎缩，利于吞咽功能的恢复。吞咽功能恢复的基础是由于延髓血液循环得到改善，延髓神经功能得到恢复。腧穴解剖证明，本组腧穴风池穴深层有椎动脉、椎静脉、基底动脉，翳风深部可及颈内动脉，因而针刺颈部腧穴可以改善椎基底动及颈内动脉血液循环；廉泉、金津玉液、舌根部所刺颏舌肌由舌下神经、迷走神经支配，通过针刺这些腧穴，可以促进其所在部位感觉纤维、运动纤维的恢复，直接调整颏舌肌的运动、咽缩肌、环甲肌的吞咽功能及发音功能。脑卒中吞咽功能障碍早期给于针刺治疗，可迅速改善脑细胞功能，激活脑干上行网状激活系统，促进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各种不随意运动［6］。因此，早期针刺及康复训练可防止局部肌肉萎缩，促进吞咽功能的尽快恢复。
【参考文献】
［1］ 全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：379.
［2］ 周维金，孙启良，主编.瘫痪康复评定手册［M］.第1版.人民卫生出版社，2006：115.
［3］ 刘志顺，刘保延，张 辉，等.针刺治疗中风恢复期中重度吞咽障碍临味研究［J］.中国针灸，2002，19（5）：291.
［4］ 韩蓉蓉．脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2000，15 (2): 105.
［5］ 汪 洁.脑卒中后吞咽困难的康复治疗［J］.中国临床康复，2002，6（11）：1553．
［6］ 刘 锐，凌方明.针刺治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂,2002，24(6): 373-374.
作者单位：河南省开封市第一人民医院神经内科，河南 开封 475000