铝碳酸镁、莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床观察

【摘要】  目的：观察铝碳酸镁、莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的临床疗效。方法：69例均服用铝碳酸镁，每日3次，每次1.0 g，餐后l h嚼服，同时服用莫沙必利，每日3次，每次5 mg，餐前半小时服用，疗程4周。根据症状严重程度及发作频率的评分和复查胃镜所见胃黏膜炎症的转归及胆汁反流程度的胃镜分级作为临床观察和疗效评定的指标。结果：69例中显效42例（60.9%）；有效24例（35.07%）；无效3例（4.03%），总有效率95.97%。结论：铝碳酸镁与莫沙必利联合胆囊切除术后的胆汁反流性胃炎，既能有效的改善胃肠的动力功能，恢复胃-幽门-十二指肠协调运动功能，防止十二指肠胃反流，又能有效中和胆汁酸、保护胃黏膜，阻断胃腔内各种攻击因子的侵袭，应该成为胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的首选治疗方案。

【关键词】  胆囊切除术后 胆汁反流性胃炎 铝碳酸镁 莫沙必利 治疗

   
　　胆囊切除术后部分患者仍有或新出现纳差、上腹饱胀不适、恶心、反胃、烧心、胸骨后灼痛、右季肋区隐痛等症，称为胆囊切除术后综合症（postcholecystectomy syndrome PCS），PCS病因复杂，如残石症、再发结石、胆囊管残留过长、胆道及十二指肠乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍、十二指肠胃反流（doudenogastric reflux DGR）等。DGR是PCS最为常见的病因之一，国内外学者的研究均证实胆囊切除术后DGR发病率增加［1］。胆汁是十二指肠胃反流液的主要成分，胆汁反流性胃炎、食管炎是DGR的主要结果，因此针对DGR及胆汁反流性胃炎、食管炎的发生机制、临床治疗的研究是当前消化领域的热点。我科从2004年4月至2007年4月采用铝碳酸镁、莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎，取得了较好的疗效，现结合其发生机制分析报道如下。

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料  本组69例，均为2004年4月至2007年4月在我院就诊并通过电子胃镜确诊为胆汁反流性胃炎的的病例，男42例、女27例，年龄31~76岁，平均（45.5±11.2）岁。其中腹腔镜胆囊切除术31例，开腹胆囊切除术38例。术后原有症状复发或出现新症状的时间为1/12~11年，平均（3.7±2.2）年。

　　1.2  入选条件  ①胆囊切除术史；②术后持续或反复发作上腹痛或不适，并具有纳差厌食、餐后饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、恶心、反胃、烧心、胸骨后痛等症状中的一项或数项；③超声证实无胆管结石，除外胰腺疾病、肝脏疾病、肾病和糖尿病，胃镜证实无食管、胃溃疡和急性黏膜病变；④入选前1个月无非甾体类抗炎药物和抑酸剂、抗生素的应用；⑤无食道、胃肠、肝脏及胰腺手术史。

　　1.3  胃镜诊断  ①胃内可见反流的胆汁，胃黏膜上有胆酸结晶斑附着，胃黏液湖有黄绿色胆汁染色，胃黏膜有胆汁沉积，同时伴有胃黏膜充血成赤红色，质脆、水肿、糜烂。②胃镜插入至胃内后静止1分钟以上观察胆汁的反流及黏液湖胆汁染色的情况，如果可见连续的肠胃反流，胃黏膜有炎症，可以诊断为胆汁反流性胃炎。对部分不典型者取病理学标本检查。
　　
　　1.4  用药方法  69例患者均服用铝碳酸镁(商品名达喜，talcid,德国拜尔公司生产)，每日3次，每次1.0 g，餐后l h嚼服，同时服用莫沙必利( 上海医药有限公司信谊制药厂生产)，每日3次，每次5 mg，餐前半小时服用，疗程4周。治疗期间停服其他制酸剂、解痉剂、结合胆酸及影响胃肠动力的药物。禁油腻辛辣食物，戒烟酒。

　　1.5  观察指标

　　1.5.1  根据症状的严重程度及发作频率采用记分法作为临床观察和疗效评定的指标。症状严重程度评分：无症状为0分；轻度，患者需经提醒方能记起有症状，记1分；中度，有症状主诉，但不影响生活，记2分；重度，有症状主诉且影响日常生活，记3分。发作频率评分：无症状为0分；轻度，隔3~4天或以上发作1次，记1分；中度，隔天发作1次，记2分；重度，每天发作1次，记3分。4周后根据症状总积分变化评定疗效。

　　1.5.2  胆汁反流程度的胃镜分级［2］  0级：黏液湖清亮、透明，无黄染；I级：黏液湖清亮，淡黄色；Ⅱ级：黏液湖黄色清亮；Ⅲ级：黏液湖黄色或深绿色。

　　1.6  疗效判断  4周后根据症状总积分变化和复查胃镜分级评定疗效。显效：症状总积分下降百分率>75％，胃镜分级为0级，胃黏膜炎性病变基本消失或明显减轻；有效：症状总积分下降百分率49%~75%；胃镜分级为I~Ⅱ级，胃黏膜炎性病变减轻；≤50％ 为无效，胃镜分级为Ⅲ级，胃黏膜病变无好转或加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100% 。

　　2  结果
   
　　结果69例中显效42例，显效率60.90%；有效24例，有效率35.07%；无效3例,占4.03%，总有效率95.97%。治疗期间1例因大便次数增加终止服药，1例明确无效，1例自行停药，记入无效。

　　3  讨论

　　3.1  胆汁反流性胃炎的发生机制  胆囊切除后存在胃电参数、胃肠激素、胃排空的异常及十二指肠胃反流［3］。胃肠激素紊乱和胃动力功能紊乱，导致胃-幽门-十二指肠协调运动功能紊乱是造成十二指肠胃反流的直接原因。①胃电活动的异常导致胃窦动力功能的低下，胃排空延迟，幽门松弛，张力低下，幽门前区变形，幽门括约肌功能降低，胆汁持续排入并滞留在十二指肠，肠内压增高，为胆汁反流提供了条件。②胆囊切除后，胆囊收缩素（CCK）等胃肠激素的靶器官缺如，进餐时由于没有浓缩的胆汁排入十二指肠，胆囊收缩素等胃肠激素的分泌得不到反馈性抑制而异常增加，血中的胃动素、组胺、酪酪肽（PYY）等激素水平升高，造成肠道和胆道系统动力功能紊乱。③胆囊切除后，胆囊贮存、浓缩胆汁和调节胆道压力的功能丧失，胆汁肠肝循环速度加快，提高了胆汁中的胆酸的含量，打乱了Oddi括约肌正常调节胆汁的功能。受消化间期的影响，Oddi括约肌基础压、收缩幅度、持续时间增高，加之胆囊切除后，肝细胞分泌压大于Oddi括约肌收缩压，肝脏生成的胆汁排入十二指肠由间歇和与进餐相关的方式变成持续排出的过程，消化间期流入十二指肠的胆汁相对增多。胆汁滞留，十二指肠内压力增加，十二指肠液逆流入胃，形成了十二指肠胃反流的动力。
   
　　胆汁反流性胃炎的主要部位在胃窦部，胃黏膜损伤是多因素协同作用的结果。造成胃黏膜的损伤因素是反流胆汁中的非结合毒性胆汁酸和胆盐，因此也称之为胆汁性损伤。胆汁中的卵磷脂和胰液中的磷脂酶A在十二指肠进行混合时形成溶血卵磷脂，可祛除黏液，损害胃黏膜屏障；胆汁酸为脂溶性物质，可破坏上皮细胞脂蛋白层，降低胃黏膜上皮的跨膜电位，使胃黏膜表皮细胞大量溶解，造成永久性损伤；胆汁中的胆盐溶解胃黏膜上皮细胞的脂质成分，削弱胃黏膜表面的黏液层，还在胃窦部刺激胃泌素释放，增加胃酸分泌，加剧胃黏膜损害。胆汁酸和胆盐可使线粒体内氧化磷酸化过程脱耦联，并抑制ATP酶活性，使上皮细胞的H+-K+交换障碍，破坏胃黏膜屏障功能，使胃液中H+反向弥散入胃黏膜，激活胃蛋白酶原，使黏膜自我消化，同时刺激黏膜内的肥大细胞释放组胺，引起黏膜炎症、水肿、出血、糜烂、溃疡，甚至刺激癌变。

　　3.2  胆汁反流性胃炎的治疗  胆汁反流性胃炎的治疗原则是中和胆汁酸、保护胃黏膜，增强胃动力、促进胃排空。以往中和胆汁酸保护胃黏膜多选用硝胆胺和硫糖铝。硝胆胺是一种结合胆酸的药物，但其在碱性的环境下有较强的作用，而胆汁反流性胃炎常发生在酸性环境下与酸协同作用，且硝胆胺与胆汁酸结合后经粪便排出体外，阻断了胆酸的肠肝循环，影响营养物质的吸收。硫糖铝虽有保护胃黏膜的作用，但不能有效的结合胆酸。因此这两种药的使用和疗效均有限。我们采用铝碳酸镁、莫沙必利联合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎总有效率达到95.97%，患者依从性好，未见明显毒副作用，与报道的原发性胆汁反流性胃炎疗效相似［4］。铝碳酸镁［5］是一种新型结合胃内胆酸药物，其活性成分为水化碳酸氢氧化镁铝，在胃内崩解后，其活性成分铝碳酸镁释放，形成层状网络晶格结构，沉积在食管、胃及十二指肠黏膜表面形成保护层。铝碳酸镁兼有抗酸和中和胆汁的双重作用，能够迅速持久地中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持续结合胆酸等，从而减轻胆汁对胃的损伤，增强胃黏膜保护因子的作用；它可以维持胃内的生理环境，保证胃内最适宜的pH值3~5；它可在酸性环境下结合胃内胆酸，当结合的胆酸进入肠内碱性环境时又将胆酸释放，从而不影响胆酸的肠肝循环，具有多途径、多环节抵御胃肠疾病侵袭因子，全方位保护胃黏膜的作用。莫沙必利［6］为非选择性5-HT4激动剂，主要通过兴奋胃肠道肌间神经丛(ENS)节前和节后神经元的5-HT4受体，促进生理性释放乙酰胆碱(ACh)，增强胃肠道平滑肌的蠕动收缩，还有轻度5-HT3的拮抗及抗多巴胺D2受体的作用。其作用于食道，可增强食道蠕动，增强LES张力，防止胃内容物反流入食管并改善食管的清除率；其作用于胃肠，可增强胃及十二指肠收缩以及胃、十二指肠运动的协调，减少十二指肠胃反流，促进十二指肠的排空，同时莫沙必利可促进胃动素释放，提高血浆胃动素水平，诱发胃肠形成移行性运动综合波，以及协调胃十二指肠运动的丛集性收缩波，产生明显的促胃肠道动力作用。
   
　　胆囊切除后胆汁反流性胃炎是一个多因素共同参与作用的结果，导致了胃-幽门-十二指肠协调运动功能紊乱和十二指肠胃反流，造成胃黏膜的损伤和炎性病变。铝碳酸镁与莫沙必利的有机联合，既能有效的改善胃肠的动力功能，恢复胃-幽门-十二指肠协调运动功能，防止十二指肠胃反流，防治胆囊切除术后的胆汁反流，又能有效中和胆汁酸、保护胃黏膜，阻断胃腔内各种攻击因子的侵袭，应该成为胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的首选治疗方案。

【参考文献】
  　　［1］ 雷 莉，龚 均，董 蕾，等．胆囊切除术后患者十二指肠胃反流的研究［J］.西安交通大学学报（医学版），2004，25（2）：157-158.

　　［2］ 李 岩.胆汁反流性胃炎及药物治疗［J］.实用药物与临床，2004，7（3）：3-4.

　　［3］ 范一宏，吕 宾，黄 斌，等.胆囊切除术前后胃电图、血胃肠激素、十二指肠胃反流的变化［J］.中华消化杂志，2002，22（6）：373-374.

　　［4］ 成祝森，吴 震.莫沙必利联合铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎疗效观察［J］.右江医学，2004，32（6）：525-526.

　　［5］ 方霞琴，斯望春，周金岳，等. 铝碳酸镁与西沙必利联合治疗胆汁反流性胃炎的临床观察［J］.中国基层医药，2002，9（2）：132-133.

　　［6］ 李凤环，高士学.莫沙必利治疗反流性食管炎60例观察［J］.职业与健康，2005，21（3）：456-457.

作者单位：荆门市康复医院内科，湖北 荆门 448000