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【关键词】 全麻
目前临床上应用新斯的明和阿托品拮抗肌松往往是两药同时应用，剂量为新斯的明0.05 mg/kg与阿托品0.02~0.03 mg/kg配伍［1，2］。阿托品起效快，静脉注射后5~10 min发挥作用，持续时间较长，约30~60 min。因此，产生了（HR）先快后慢的变化［2］。本研究观察阿托品延时给药的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期腹部手术60例，男24例，女36例，年龄20~55岁，体重50~75 kg，ASA I-II级。手术包括胃癌切除术19例，胆囊切除术17例、子宫切除术8例。所有患者既往无心血管病史，术前心电图均为窦性心律，血压测量正常。随机分为A、B、C三组，每组20例。A组为同时给予新斯的明和阿托品组；B组为先给新斯的明2 min后再给阿托品组，C组为先给新斯的明，4 min后再给阿托品组。三组患者性别、年龄、体重、手术种类及时间等差异均无显著意义。
1.2 方法 所有患者以丙泊酚1.5~2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1~0.12 mg/kg静脉诱导；麻醉维持采用丙泊酚3~4 mg·kg-1·h-1微泵给入，异氟醚1 MAC持续吸入，间断追加芬太尼1~3 μg/kg，维库溴铵，关闭腹腔后停异氟醚吸入，缝皮前停丙泊酚泵入。为了减少心动过缓的危险性，在手术结束患者刚出现自主呼吸时，所选的60例患者的HR均在80次/分以上，均为窦性心律。A组此时给予新斯的明和阿托品联用拮抗肌松；B组先给新斯的明；新斯的明给入量均为0.02 mg/kg，阿托品为0.01 mg/kg。
观察指标，共观察9个时间点，拮抗肌松前（T1），A组此时同时给入新斯的明和阿托品、拮抗肌松后2 min（T2），B组此时给阿托品，拮抗肌松后4 min（T3），C组此时给阿托品后6 min（T4）、后8 min（T5）、后10 min（T6）、后15 min（T7）、后20 min（T8）、回病房时（T9）；记录HR、收缩压（SBP）、潮气量（VT），并计算出HR与SBP的乘积（RPP）。由于所有患者均在10~15 min左右拔除气管导管，故在手术室观察至拮抗肌松后20 min。所有患者在此期间未用其他药物。
1.3 统计分析 应用SPSS 8.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内采用配对t检验，组间采用独立t检验，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
给药后三组患者SBP在各时点无明显变化，仅有A组在T6时有所升高（P<0.05），可能与拔管有关。给药后A组患者T2至T4 HR增快明显（P<0.05, P<0.01），与B组比较差异也有显著意义（P<0.01, P<0.05），RPP在T2至T4也明显增高（P<0.05），与SBP无明显变化有关，HR、RPP到T5时下降至原水平；B组HR、RPP能基本保持平稳；给药后，C组在T4始HR减慢明显（P<0.01, P<0.05），T5至T8HR减慢最明显，与B组比较差异也有显著意义（P<0.01, P<0.05），RPP的变化与HR基本相同。给药后三组患者VT均有明显增加（P<0.01, P<0.05），A、C两组与B组比较差异无显著意义，T9时未测，回病房后所有患者SPO2均大于95%（表1）。
表1 三组患者拮抗肌松前后HR、SBP、RPP、VT的变化（略）
与T1比较，*:P<0.05，**：P<0.01，与B组比较，Δ：P<0.05，ΔΔ：P<0.01。
3 讨论
新斯的明属人工合成的胆碱酯酶抑制药，它可以使神经肌肉接头部位乙酰胆碱浓度增高，能有效地从其后膜上取代非去极化肌松药的分子，从而使肌张力恢复。临床麻醉中用以拮抗非去极化肌松药的残余肌松作用［3，4］。但是新斯的明有明显的毒蕈硷样作用，尤其是心动过缓，严重的可导致心跳骤停；阿托品能阻断M胆碱受体，因而拮抗新斯的明的毒蕈碱样作用，临床上常将两药配伍使用进行肌松拮抗。我们发现两药同时应用，患者HR往往在一开始有一个明显增快的过程，主要是由于阿托品起效快，静脉注射后1 min即发挥作用，维持时间较短，而新斯的明的起效相对较慢，静脉注射后5~10 min发挥作用，持续时间较长，约30~60 min，因此，产生了HR先快后慢的变化［2］。我们采用小剂量新斯的明与阿托品来拮抗肌松，并观察阿托品延时给药对血液动力学与肌松拮抗效果的应用。结果发现阿托品延迟2 min给药组（B组）血液动力学变化较小，同时给药组（A组）在短时间内HR、RPP明显升高，阿托品延迟4 min给药组（C）在一定时间内HR、RPP明显下降。RPP为HR与SBP的乘积，是衡量心肌耗氧量的间接指标，虽然C组一定时间内RPP明显下降，但HR明显下降对于有潜在窦房结功能不良或房室传导阻滞患者有心跳骤停的危险。我们观察的20例患者中有HR减慢最低至61次/分的，后来有所上升，无一例患者第2次应用阿托品，这可能与我们所选的患者在拮抗肌松后VT变化差异无显著意义。
总之，用小剂量新斯的明与阿托品拮抗肌松是有效的；如果患者一般情况尚好，可以考虑阿托品延迟于新斯的明2 min给药，有助于保持HR的稳定。
【参考文献】
［1］ Mirakhur RK, Dundee JW, Jones CJ, et al. Reversal of neuromuscular blockade: dose determination studies with atropine and glycopyrrolate given before or in a mixture with neostigmine［J］.Anesth Analg, 1981,60: 557-562.
［2］ 李 艳，周晓莉，王保国. 新斯的明和阿托品用于肌松拮抗时对血流动力学的影响［J］.首都医科大学学报，2003，24：67-70.
［3］ 王巧恒，左明章，刘 芳. 异氟醚对老年人肌松恢复的影响［J］.临床麻醉学杂志，2002，18：356-358.
［4］ 陆志俊，丁布为. 异氟醚对新斯的明拮抗维库溴铵肌松作用的影响［J］.临床麻醉学杂志，2001，17：303-305.
作者单位：辽宁省沈阳市红十字会医院，辽宁 沈阳 110013