早期干预新生儿缺氧缺血性脑病预后的临床观察

【摘要】  目的：探讨早期干预对中、重度新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的临床疗效。方法：将临床诊断为中、重度HIE足月儿39例随机分为干预组（20例）及对照组（19例）；干预组接受早期干预。并在3、6、9、12、18、24月龄时进行运动发育和智力测定。结果：干预组平均智力发育指数(MDI)高于对照组(P<0.05),干预组平均运动发育指数（PDI）高于对照组(P<0.01)，差异有显著性。干预组脑瘫、智能发育迟滞发生例数明显低于对照组。结论：对HIE患儿进行早期干预可改善其智力及运动发育，显著减少脑瘫、智能发育迟滞等后遗症的发生。

【关键词】  早期干预 新生儿缺氧缺血性脑病 预后

    Climical effect of early intervention for the infants

    with hypoxic ischemic encephalopathy

    SHAN Hong-ge

    (Anshan Children Welfare Institute,  Liaoning, 114001 , China)

    【Abstract】  Objective：To discuss the effect of early intervention for the infants with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE). Methods:39 infants with medium and severe HIE were divided into intervention group(20 case) and contral group(19 case) . Early intervention was only applied in the intervention group. The physical and mental development of the children were inspected at ages of 3rd, 6th, 9th, 12th, 18th and 24th months.Results: The average scores of mental development index (MDI) in the intervention group were significantily higher than those of the contral group (P<0.05). The average scores of physical development index (PDI) in the intervention group were significantily higher than those of the contral group (P<0.01). The incidence of cerebral palsy (CP) and mental retardation (MR) in the contral group was significantly higher than those of the intervention group.Conclusions: Early intervention in the infants with HIE can improve their mental and physical development and reduce the incidence of CP and MR.

    【Key words】Early intervention；Hypoxic ischemic encephalopathy；Prognosis

    新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症。而HIE所造成的脑损伤又可引起小儿时期脑瘫、癫痫、认知延迟［1］。如何降低伤残率，提高生存质量，广泛受到关注。我们对20例中、重度HIE患儿进行早期干预效果明显，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集资料为1999年1月至2002年12月我院收养治疗的足月中、重度HIE患儿39例，入院日龄小于48小时。入选标准均符合杭州会议HIE临床诊断标准［2］，且经头颅CT检查确诊并排除先天性、遗传代谢性疾病及合并其它系统严重疾病，并且均于确诊后接受相同的综合治疗。随机分为干预组和对照组，其中中度12例，重度27例；干预组20例，对照组19例。

    1.2  方法  干预组的患儿从出生生命体征稳定，脐带脱落后即开始接受①抚触：在全裸状态下，由我院康复师对其面部、胸部、腹部、四肢进行抚触按摩，每天3次，每次15分钟；②早期训练：康复师以鲍秀兰编著的0~3岁早期干预大纲［3］为指导制定干预措施，对其进行动作、语言、认知、个人－社会交往四个方面训练；③水疗、婴儿操等综合训练；④对确诊脑瘫或疑似脑瘫的患儿增加以Bobath氏法为主的功能训练。

    1.3  评估  两组患儿均于6个月月龄内每月，7~24月龄内每3个月各评估1次。评估内容包括①体检及神经系统检查；②采用湖南医科大学编制的《婴儿智能发育量表CDCC》，对两组患儿的智力发育指数（MDI）及运动发育指数（PDI）进行测查、评估、分析，并筛查神经系统后遗症如脑瘫、智力低下、癫痫等。

    1.4  统计学处理  数据用均数±标准差表示，两两比较用t检验，采用SPSS软件进行统计分析。

    2  结果

    2.1  两组患儿基本情况比较  两组患儿在自然环境因素（性别、居住环境、喂养方式及条件、保育人员）和生物学因素方面无显著差异。

    2.2  CDCC婴儿智能发育量表评估两组患儿智能指数（MDI）比较见表1。在3、6、9、12、18、24个月时，干预组MDI高于对照组，P均<0.05。

    2.3  CDCC婴儿智能发育量表评估两组患儿运动发育指数（PDI）比较见表2。在3、6、9、12、 18、24个月时，干预组PDI高于对照组，P均<0.01。表1  两组HIE患儿MDI比较表2  两组HIE患儿PDI比较

    2.4  预后情况比较  干预组后遗症发生率为10％（其中脑瘫1例，癫痫1例）；对照组后遗症发生率为31.58％（其中脑瘫3例，智力发育迟滞2例，癫痫1例）。

    3  讨论

    3.1  早期干预的结果  从以上结果可以看出干预组患儿MDI、PDI明显高于对照组，差异具有显著性。干预组脑瘫、智能发育迟滞发生例数明显低于对照组。由此可见，对HIE患儿进行早期干预可改善其智力及运动发育，显著减少脑瘫、智能发育迟滞等后遗症的发生。

    3.2  早期干预的可行性及必要性  有资料表明，脑损伤康复的生理学机制有：（1）脑的可塑性。神经组织虽然不能再生，但完全可以再构成，即神经元与神经元之间可通过轴突和树突建立新的联络，恢复兴奋传递，发挥代偿作用，并且年龄越小再构成的代偿能力越强，治愈的可能性也就越大。（2）促进髓鞘，经常受到刺激的神经，其纤维的髓鞘化作用加强。（3）促进突触传递作用，增加刺激可促进突触递质释放，增加突触电位［4］。而人类生命的头三年是生长发育的重要时期，又是大脑发育最快的时期。从出生到3岁期间，人脑皮层的神经细胞成熟得十分迅速，细胞体积迅速增大，神经纤维迅速增长，特别是神经纤维的髓鞘化过程非常快。到3岁前已有70％~80％得细胞完成了细胞之间的互相联络，脑回路、条件反射的机能和分化基本完成。因此，3岁以内大脑的可塑性最强，是代偿能力最好的脑发育关键期。婴儿相对于年长儿来说大脑缺氧缺血损伤大,但可塑性也强于年长儿［5］。HIE常有语言障碍，可直接影响患儿今后阅读能力与未来认知发展。有研究显示：大脑左颞区是成人后语言处理的重要区域，最近发现在小婴儿期语言上的刺激能使颞区血液动力的活力增加［6］。在康复过程中，抚触婴儿通过刺激皮肤触觉和压力感受器，将感知信息经神经末梢输入，当在抚触过程中康复师的语言、对视、情绪等都对婴儿构成良性刺激［7］。儿童的发育是遗传因素和环境因素相互作用的结果，在后天环境因素中早期经历的作用应该受到重视，早期经历的质量及其最佳适度是十分重要的［8］。早期干预康复治疗对新生儿期缺氧缺血性脑损伤最终的预后有重要影响。这是符合发育神经生物学规律的。越是早期的脑损伤，其可塑性可能越大。新生儿期缺氧缺血性脑损伤的治疗有望跨越单纯的生物治疗的结构上的恢复，将来运动功能、认知功能、精神行为的改善才是治疗的终点［9］。因此，早期预防性的干预治疗是减少HIE后遗症的发生，提高其生活质量的有效方法。

【参考文献】
  ［1］ Robinson S , Petelenz K , Li Q , et al. Developmental changes induced by graded prenatal systemic hypoxic-ischemic insults in rats［J］. Neurobiol Dis,2005,18(3):568-581.

［2］ 中华医学会儿科分会 新生儿学组 .新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据及临床分度［J］. 中华儿科杂志,1997,35(2):99-100.

［3］ 鲍秀兰. 新生儿行为和0-3岁教育［M］. 北京:中国少年儿童出版社, 1995:240-276.

［4］ 孙世远. 脑性瘫痪的早期诊断与早期治疗［M］. 哈尔滨:黑龙江科学技术出版社, 1991:103.

［5］ F.Vargha-Khadem ,C.H.Salmond ,K.E.Watkins ,et al. Developmental amnesia:Effect of age at injury［J］. Proc Natl Acad Sci USA,2003,100(17): 10055-10060.

［6］ Bortfeld H ,Wruck E, Boas DA . Assessing Infants ，Cortical Response to Speech Using Near-Infrared Spectroscopy［J］. Neuroimage,2007,34(1): 407-415.

［7］ Scafidi FA ,Field T . Factors that prelict which preterm infants benefit most from massage therapy［J］. DevBehav Pediatrics ,1993 ,14(3):176-179.

［8］ 沈晓明. 儿童早期脑发育科学国际研讨会会议纪要［J］.中国实用儿科杂志, 2003,18(2):120-121.

［9］ 毛 健,魏克伦.新生儿疾病诊断治疗研究进展［J］.中国使用儿科杂志,2003,18(6):324-325.

作者单位：鞍山市儿童福利院，辽宁 鞍山 114001