脑出血微创血肿碎吸术治疗脑出血手术时机探讨

【摘要】  目的：探讨脑出血微创血肿碎吸术治疗的手术时机。方法：195例脑出血患者按手术时期分超早期组和早期组及延迟手术组,其中超早期组80 例,早期组63例,延迟手术组52例，均行微创血肿碎吸术。结果：超早期手术组及早期手术组治疗有效率差异无显著性，但均明显高于延迟手术组(P<0. 01)。 超早期手术组与早期手术治疗后神经功能缺损评分及减少值两组比较差异有显著性(P<0. 01) 。两组术后再出血率无显著性差异。结论：有手术适应证的脑出血患者,应尽可能在6 h 内行超早期颅内血肿钻孔抽吸引流术。

【关键词】  脑出血 微创血肿碎吸术 手术时机

    Optimal Time Window of Minimally Invasive Operation

    for Hypertensive Cerebral Hemorrhage

    WU Jiong-xing，NIE Ya-xiong，XIE Ming，et al

    (Department of Neurology , the First Affiliated Hospital of NanHua university , Hunan, 421001, China)

    【Abstract】  Objective：To investigate the optimal time window for minimally invasive aspiration and drainage of the hematoma in patients with intracerebral hemorrhage. Methods:one handred and ninty-five patients with intracerebral hemorrhage were divided into three groups , ultra - early stage group (80 cases) , early stage group (63 cases ) and delayed stage group , in terms of the operation time window. The drilling and aspiration of hematoma were used in the both groups.Results: The effective rate of ultra - early stage group and early stage group was not remarkable deffirent,but remarkable higer than delayed stage group.The difference of CSS after treated between ultra - early stage group and early stage group was remarkable. (P<0. 05) There was no difference of re-hematoma between ultra - early stage group and early stage group (P<0.01).Conclusions: The aspiration and drainage of hematoma should be done as early as possible (within 6 hours) to the patients fit for surgery.

    【Key words】Intracerebral hemorrhage ; minimally invasive aspiration and drainage of the hematoma; Optimal time window

    脑出血是严重危害人类健康的常见病、多发病，尤其重症病例，死亡率和致残率一直居高不下。微创血肿碎吸术是抢救脑出血的一种有效方法，与传统内科治疗相比，认为能减少高血压脑出血患者死亡率、致残率及缩短患者住院时间，但对其手术时机仍存在争议。本院自2002年5月采用脑出血微创血肿碎吸术治疗脑出血患者取得显著疗效，并对脑出血微创血肿碎吸术手术时机进行初步探讨，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  脑出血患者195例,均符合1995 年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准,并经CT 证实首次发病。根据脑梗死静脉溶栓时间窗< 6 h 原则, 按其发病时间及微创血肿碎吸术时间分为超早期手术治疗组80例（发病6小时内手术）、早期手术治疗组63例（发病6小时~24小时内手术）、延迟手术组52例（发病24小时后手术）。三组患者均排除外伤性出血、动静脉畸形、肿瘤出血和颅内动脉瘤及脑出血破入脑室者。临床资料特征,见表1 。两组患者在年龄、出血量及神经功能缺损评分（CCS）方面差异无显著性(P>0.05) 。表1  治疗前基本情况

    1.2  治疗方法  两组患者均接受神经内科常规治疗,予降低颅内压、抗脑水肿、防止并发症等药物治疗并进行微创血肿碎吸术。微创手术方法为:采用YL-1 型颅内针形粉碎针,根据头部CT 结果确定穿刺点和穿刺深度,尽量避开大血管和神经功能区,常规消毒、铺巾、局麻,将粉碎针固定在电钻上,在电钻的驱动下钻透颅骨,到预定的深度后拔出针体,放入钝圆头针芯,推至血肿边缘,拔除针芯,拧上盖帽。侧孔接引流管进行抽吸(首次抽吸量小于原血肿量的1/2～1/3) ,边抽吸边将粉碎针推入血肿中心,抽取5 ml 冰生理盐水通过引流管进行等量置换,并采用震荡的手法造出针型粉碎器的起步空间,然后拧开盖帽,接上针型粉碎器,用生理盐水冲洗,每次3～5 ml ,血性冲洗液从侧孔引流管流出,注意出量大于入量,待冲洗液清亮后连接引流管。注入含尿激酶1 ×104 u 的生理盐水4～5 ml ,闭管4～6 h 后开放,每天用尿激酶1～2 次,一般引流4～5 d 拔管。

    1.3  疗效评价  根据1995 年全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准（CSS）进行评分，于治疗前和治疗后1个月各评分1次，以［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100% 作为总疗效，>80%为基本治愈，60%~80%为显效，30%~59%为有效,<30%为无效（未愈或死亡），1个月后按CSS神经功能缺损分值的变化和患者总的生活质量进行疗效评价。

    1.4  统计学方法  数据检验采用x2检验和t检验

    2  结果

    2.1  治疗结果  超早期手术组与早期手术组比较总有效率差异无显著性（P﹥0.05）, 超早期手术组与延迟手术组比较总有效率差异有显著性（P﹤0.05,见表2）。表2  三组患者治疗结果比较超早期手术组治疗总有效率分别与早期手术组、延迟手术组比较，*：P﹥0.05，△：P﹤0.05。

    2.2  神经功能缺损分值的变化  三组治疗前神经功能缺损评分差异无显著性（P﹥0.05）, 治疗后神经功能缺损评分及减少值，超早期手术组分别与早期手术组、延迟手术组比较差异有显著性（分别P﹤0.05，P﹤0.01，见表3）。表3  三组患者治疗前后神经功能缺损评分比较超早期手术组治疗后神经功能缺损评分及减少值分别与早期手术组、延迟手术组比较，*：P>0.05，△：P﹤0.05，△△：P﹤0.01。

    2.3  手术后再出血发生率  三组患者手术后再出血发生率比较，超早期手术组与早期手术组比较差异无显著性（P﹥0.05）, 超早期手术组与延迟手术组比较差异有显著性（P﹤0.05,见表4），超早期手术组再出血发生率较高。表4  三组患者手术后再出血发生率比较超早期手术组治疗再出血发生率分别与早期手术组、延迟手术组比较，*：P﹥0.05，△：P﹤0.05。

    3  讨论

    高血压脑出血是高血压病的常见并发症,多项研究表明,外科手术治疗较内科保守治疗好,特别是最近几年来开展的立体定项手术和微创血肿抽吸及血肿钻孔引流,由于手术创伤小,术后恢复快,得到大多数学者的认可。对其手术时机的选择目前主张早期手术治疗已得到广泛认可［1］，我们研究结果亦提示早期手术治疗组治疗有效率明显高于延迟手术组，治疗结果有显著性差异（P<0.05），但是否提倡超早期手术治疗仍存在争议，有学者认为急性期患者病情尚不稳定,有再出血的危险性,故多不主张超早期手术, 然而近年许多研究证明脑出血常在20～30 min形成血肿［2，3］,且出血自行停止，6 h 后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率就越高。郭富强［4］等通过单光子发射计算机断层显像观察,急性期脑出血患者在血肿周边出现与脑梗死相似的缺血“半暗带”,并且还存在远隔部位缺血,且血肿越大,临床表现越重,局部和远隔部位缺血越明显。因此,要想降低脑出血患者的死亡率,使其更好的恢复功能,就必需超早期清除血肿。本组结果表明,超早期手术组治疗总有效率与早期手术组相比无显著性差异（P<0.05）,但治疗后神经功能缺损评分及减少值与早期治疗组有显著性差异，意味着患者致残率明显低于早期治疗组，愈后生存质量也明显优于早期手术组。所以我们认为对于脑出血患者应于6 h 以内尽快手术,抽吸血肿,减轻脑内压力,同时也可使脑水肿减轻,血肿局部血流改善、使神经毒性物质及自由基减少,以达到最好的治疗效果。早期清除血肿亦能降低血液和血浆产物的毒性作用,减轻血肿周围水肿和缺血,防止血肿扩大。 微创术最大的并发症是再出血,也是导致患者致残乃至死亡的重要原因，在我们的研究中发现超早期手术组再出血率与早期组无显著性差异，却高于延迟手术组，可能与再出血基本发生在出血后24小时内有关。再出血的原因与血压控制程度、凝血功能、出血部位、血肿形态以及不适当应用甘露醇等因素有关，有效地控制好术前、术中、术后的血压,保持其稳定,可减少再出血的发生，术中抽吸负压不能太大,抽吸过程中应有一定间歇,避免血肿腔内压力在短时间内下降过多，冲洗时注意等量交换，在超早期(发病6 h内) 抽吸量应小于出血量的40% ,以快速减压为主; 早期(发病24 h内)抽吸量应<出血量的70 %;延期(发病24 h以上)手术可尽量抽吸;术后排空的血肿腔用少量( 5 ～10 mL) 生理盐水充填,防止血肿腔内压力过低出现再出血，应用冷生理盐水(4 ℃～6 ℃)+肾上腺素反复冲洗,向血肿腔内注射凝血酶,立止血等止血。术前血压过高者先降压,稳定后再穿刺,血压应控制在165～150 / 90～100 mm Hg以下。

【参考文献】
  ［1］ 魏 风，沈寅琛.微创血肿碎吸术治疗高血压脑出血64例分析［J］.微创医学,2006，1（4）：272-274.

［2］ 朱 毅,李厚泽,韩世福. 立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究［J］.中风与神经疾病杂志, 1995，12(4) :216.

［3］ 单宝昌. 高血压壳核出血超早期微创清除治疗［J］.中华神经外科杂志,2001，3 (17) :108.

［4］ 郭富强,杨友松,宋文忠,等. 高血压性脑出血患者脑部血流量的动态观察［J］. 中华神经外科杂志,2002 ,18 (5) :277-279.

作者单位：南华大学附属第一医院神经内科，湖南 衡阳 421001