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【摘要】 目的：总结分析钬激光治疗输尿管结石的经验和教训，提高结石的治疗水平。方法：本组患者129例，男89例，女40例。术前诊断：右侧输尿管结石78例，左输尿管结石51例。术中麻醉：126例采用连续硬膜外麻醉，3例采用全麻。治疗经过：患者取截石位，先经膀胱镜在同侧置入输尿管导管，在导管的引导下置入输尿管镜。找到结石，经输尿管镜置入钬激光光纤，对结石进行粉碎，如有黏膜包裹结石或有息肉形成时，可直接用钬激光清除黏膜或息肉后再进行碎石。治疗结束后置双J管，排石治疗，2～4周后复查，必要时再行体外碎石治疗。结果：本组129例，2例改开放手术，6例结石退入肾盂失败。2周后复查结石清除率为72％(87／121)。一个月后复查结石清除率为89％（107／121)。3个月后复查，结石清除率为98％(118／121)。3例未排净结石者行ESWL治愈。术后并发症：发热19例次，占15％；血尿115例，占89％；无严重的肉眼血尿。3例术中出现穿孔，留置双J管后痊愈。本组患者最长随访两年，未出现远期并发症。结论：经钬激光治疗输尿管结石效果好、并发症少，可反复应用。
【关键词】 钬激光 输尿管结石
输尿管结石是一种常见病，自ESWL问世以来，其首选的治疗方法为体外碎石，但体外碎石的成功率一般在60％～70％，仍有一部分患者不能通过体外碎石完全治愈。随着腔镜技术和碎石设备的发展，通过输尿管镜应用钬激光治疗输尿管结石已经被应用于临床。我院于2004～2006年应用此技术治疗输尿管结石患者129例次，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者129例，其中，男89例，女40例。年龄25～62岁，平均年龄42岁，病史1d～2年，以疼痛伴血尿就诊110例，无明显不仕症状19例，常规体检未见明显阳性体征。B超示患侧积水102例；腹平片可见输尿管上段结石25例，中段结石36例，下段结石65例；静脉造影示91例患侧肾积水，上段输尿管扩张，38例患侧未显影，阴性结石3例。术前诊断：右侧输尿管结石78例，左输尿管结石51例，结石大小0.7cm×0.5cm～1.1cm×1.2cm。125例曾行ESWL治疗，最多5次，效果不佳。11例曾行开放手术取石。合并冠心病15例，合并肺气肿6例。
1．2 治疗方法 本组患者的治疗采用wavelight钬激光(30W)和德国waif8／9．8输尿管硬镜，术中麻醉，126例采用连续硬膜外麻醉，3例采用全麻。治疗经过：患者取截石位，先经膀胱镜在同侧置入输尿管导管，在导管的引导下置入输尿管镜。顺管腔上行找到结石，经输尿管镜置入钬激光光纤，对结石进行粉碎，碎石时采用低频率、高能量，功率设置为1.0～1.2J/10～12Hz。术中发现远端有息肉16例，有黏膜包裹11例，直接用钬激光先切割气化处理息肉或黏膜后再进行碎石，治疗结束后置双J管，排石治疗，2～4周后复查，必要时再行体外碎石治疗。
2 结果
本组患者129例，121例碎石成功，成功率94%，2例因输尿管扭曲伴输尿管狭窄输尿管镜无法通过而改行开放手术，6例输尿管上段结石因结石退入肾盂而失败，16例并发息肉均用钬激光气化处理成功，2周后复查结石清除率为72%（87/121）。一个月后复查结石清除率为89%（107/121）。3个月后复查，结石清除率为98%（118/121）。3例未排净结石者行ESWL治愈。术中3例出现输尿管穿孔，经放置双J管引流治愈。术后并发症：发热19例次，占15%；血尿115例，占89％；无严重的肉眼血尿。本组患者最长随访两年，未出现远期并发症。
3 讨论
钬激光是一固体脉冲激光，其工作用氪闪烁源激活嵌在钆-铝-石榴晶体上的衡有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光。钬激光碎石主要是依靠激光脉冲的效应及继发冲击波。由于钬激光的脉冲持续时间较长，成腔气泡被拉长成圆柱型，显著降低了继发冲击波的能量，因此在钬激光碎石的同时，结石的移动度较小。钬激光碎石术自1995年Bagley首先报道［1］了钬激光治疗上尿路结石以来，已经得到了较为广泛的应用，目前多数专家认为，钬激光是腔内技术治疗输尿管结石最好的办法，而且可以同时处理输尿管息肉［2］。本组129例，121例碎石成功，成功率占94％，3个月后复查，结石清除率为98％（118/121），其疗效明显优于其它方法，且同时对16例伴有息肉进行处理。Sofer等［3］研究表明其有效率达到了97％，本组治疗结果与其报道基本相符。
输尿镜下钬激光碎石主要并发症有输尿管穿孔、腔镜操作引起的输尿管黏膜撕脱、输尿管狭窄及术后感染等［4］。腔镜操作引起输尿管黏膜撕脱是一种较为严重的并发症，多由于操作者技术不熟练、动作粗暴所致，只要充分注意应能够避免，本组无一例出现此种并发症。输尿管穿孔是输尿管镜下治疗结石的常见并发症，但只要及时发现、及时处理均不会造成严重后果，本组3例术中出现输尿管穿孔，经放置双J管引流后痊愈。有作者报道，术后可出现输尿管狭窄，可能与术中穿孔较大或炎症反应明显等因素有关，本组最长随访两年未发现输尿管狭窄。术后感染是另一常见的并发症，高旭等［5］曾报道输尿管镜下钬激光碎石后出现严重感染致感染性休克，其原因可能与术前存在泌尿系感染、感染性结石、手术时间过长、肾盂内压力过高等因素有关。本组19例术后出现高热多数出现在早期手术时间过长、肾盂内压力过高、液体外渗较多的患者，经缩短手术时间、控制冲洗液压力后此并发症明显减少。因此，应尽量在低灌注压下将结石粉碎，碎石过程不宜过长，不要力求一次性将结石清除干净。
输尿管镜下钬激光碎石仍有少数不能成功，主要原因有：输尿管狭窄、扭曲等造成进镜困难找不到结石和上段结石在碎石过程中退至肾盂。本组未成功的8例均属此列，因此，术前应充分了解输尿管的走行，对于上段结石伴近端输尿管明显扩张的患者可考虑改行经皮肾微造瘘碎石、取石。
钬激光与腔镜技术的结合可以成功地治疗绝大多数输尿管结石，具有安全、有效等优势，尤其是对于ESWL效果不佳的患者应及早改行腔内治疗，但腔内治疗毕竟也有一定的侵袭性，应注意避免其可能带来的并发症。
【参考文献】
［1］ Bagley MD.Use of the holmium laser in upper urinary tract.［J］.Techniques Urology,1995,25(2):118.
［2］ 孙颖浩.激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：15-16.
［3］ Sofer M,Watherson JD,Wellin TA,et al.Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients［J］.J Urol,2002,167:31-34.
［4］ 郭应禄.泌尿外科诊断治疗学［M］.北京大学医学出版社，2004：107-112.
［5］ 高 旭，许传亮，陈 策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：33-35.
作者单位：北京军区总医院泌尿外科，北京 朝阳 100700