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【关键词】 基层医院
近年来,一些严格设计的临床试验已经确定口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞、有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑梗死、再梗死及AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应证［1］。华发林是目前唯一可以有效降低栓塞并发症的口服药物。华发林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量也可能导致出血，虽然其疗效确切，但由于认识不足，如何正确使用、如何监测调整剂量，加之，对出血的恐惧，都困扰着基层临床医生，使华发林的应用严重受阻。
我院于2006年1月～2007年2月共有336例住院患者需要华发林抗凝治疗（其中大部分为房颤患者），但仅有13例经积极动员签知情同意书后接受治疗，占4%。依据美国心脏病学会华发林治疗指南及美国胸科协会第7版抗栓与溶栓治疗循证指南及ACC/AHA/ESC2006房颤指南给13例使用华发林治疗。现报告如下：
1 临床资料与方法
13例中,男性8例、女性5例，年龄45～82岁，平均年龄61.69岁。其中2例为出现心源性脑卒中后开始使用，华发林用量2.5～5mg/d。
2 结果
并发出血4例，占30.7%,其中，2例膀胱出血为换药后（换华发林生产厂家后）自发出血，均予停药2天，1例出血重者给予维生素K1 10mg肌肉注射一次，出血均止。INR恢复至2则继续应用华发林。另一例为头外伤后头皮出血，经缝合包扎止血及停用一次华发林后出血停止，后继续应用华发林。合并脑出血者为71岁的男性患者，既往有高血压，平素未监测血压及INR，最终突发大量脑出血而死亡。全部患者用药期间未出现新发血栓性疾病，也无其他不良主诉。见表1。
表1 13例口服华发林治疗及其结果（略）
3 讨论
基层医院完全有条件开展华发林抗凝治疗，但需严密监测INR，否则会增加出血发生率。我国的抗栓治疗意识及依从性显著落后于西方国家。华发林抗凝治疗是现阶段心房纤颤治疗中最为重要的基石之一，但我国的抗凝药物使用很不理想。在自然人群中，97%以上的患者从不服用抗凝药物。在住院的房颤患者中，也仅有6.6％-9.6%的患者应用抗凝药物，应用抗凝药物的患者中还有近1/4未监测INR［2］。基层医院应用华发林者更少，尽管其抗栓证据确凿，尽管能检测INR ，但医生因为惧怕并发症的发生而不愿提及该药的使用，患者又不清楚此药治疗的重要性及害怕监测麻烦，使其使用大大受限。华发林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加［1］。本文结果表明，服华发林后INR的监测至关重要，尤其在基层，患者的自我管理及保健意识差，缺乏对疾病的认识，导致出血显著增加。所以，一定要提高患者监测的依从性，避免严重出血的发生。即使华发林的剂量不变，仅剂型调整也要像刚开始用时一样调整剂量。因为剂型不同，药物含量的稳定性不一样，生物利用度不同，两种不同产地药物交替时要加强监测密度［3］，尽量始终使用同一产地药物。在基层尤其要加强医生对病人的管理，设立抗栓病人档案，定期提醒督促病人进行化验检查，从而避免不良后果发生。另外，口服抗凝自我管理的可行性已被证实［1］。自我监测PT为简化病人在诊所和家中的抗凝治疗提供了可能［1］。期待着自我监测仪应用到病人的生活中。
【参考文献】
［1］ Hirsh J,Fuster V,Ansell Jack,et al.American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy［J］. J Am Coll Cardiol,2003,41:1633-1652.
［2］ 胡大一, 孙艺红. 心房颤动的流行病学和治疗现状［J］.中华医师全科杂志，2006，5（1）：5-7.
［3］ 杜 昕.心房颤动华发林抗凝治疗存在问题病例分析［M］//胡大一,马长生.心脏病学实践.第1版.北京:人民卫生出版社，2005：699-701.
作者单位：辽宁省鞍山市岫岩县中心人民医院内二科，辽宁 岫岩 114300