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【摘要】 目的：比较腹腔镜下经胆囊管与经胆总管切开T管引流两种方法治疗胆总管结石的疗效，方法：将2005年6月～2006年12月在我院住院的78例患者按胆道探查途径不同分为经胆囊管组（n=30）和胆总管切开组（n=48）。观察两组患者的术后肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用及手术并发症发生情况。结果：上述各观察指标胆总管切开组明显高于经胆囊管组（P<0.05）。结论：经胆囊管途径的疗效优于胆总管切开T管引流途径的腹腔镜胆道探查术。
【关键词】 腹腔镜胆道探查术；胆总管结石
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道探查术正逐步成为治疗胆总管结石的首选方法，腹腔镜胆道探查术主要通过经胆囊管和胆总管切开两种途径施行［1，2］。通过比较两种方法的疗效，对经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床应用价值做了探讨，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文78例均为2005年6月～2006年12月在我院住院的胆囊结石继发胆总管结石患者。分别实施腹腔镜胆囊切除和胆道探查术，并按胆道探查途径不同分为经胆囊管组(n=30)和胆总管切开组(n=48)。全部病例经B超和术中胆道造影或加内窥镜逆行胆管造影(ERC)确诊。两组的年龄、性别、术前胆红素水平（μmol/L）、胆总管内径(cm)、结石数量及最大结石直径（cm）均无明显差异（P>0.05），见表1。表1 两组患者临床一般资料比较(略)
1.2 器械和手术方法
仪器采用日本Olympus电视腹腔镜系列、120型纤维胆道镜系列、液电碎石仪系列和德国Storz电视腹腔镜系列。全麻下常规“四洞”法切除胆囊。用扩张器扩张胆囊管残端后插入胆道镜(经胆囊管组)进行胆道探查，用取石网篮取尽结石，对难以经胆囊管残端取出的大结石或难以松动的胆管下端开口嵌顿结石，用液电碎石仪碎石后取出，探查及取石完毕后用生物夹夹闭胆囊管残端。因胆囊管太细经扩张后仍无法插入胆道镜或有结石位于胆囊管开口以上的肝总管内，在靠近胆总管上端处纵向剪开胆总管前壁0．5～1．6cm，插入纤维胆道镜，探查及取石完毕后置入T管，用0／4可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管长臂自右上腹穿刺孔引出。所有患者冲洗腹腔吸尽积液后置腹腔引流管一根于温氏孔，经肝下自右腋前穿刺孔引出。
1.3 资料分析和数据统计
所有患者均接受全程跟踪随访，其住院和随访资料被完整记录，并进行比较分析，组间数据比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床资料观测结果
两组手术均顺利完成，各有1例胆管下端开口嵌顿结石经液电碎石仪碎石后取出，经胆囊管组另有2例大结石用液电碎石仪击碎后经胆囊管残端取出。腹腔引流管一般于术后2～3天拔除。T管一般于术后7～10天开始夹管，胆汁丢失量为2 079～5 830(3 570±631)ml，术后30～37天经造影证实无胆石残留后拔除T管。胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组(t=7.56,2.67,4.95,35.11,P<0.01)，见表2。表2 两组临床资料观测结果比较(略)
2.2 手术并发症
围手术期无死亡。经胆囊管组术后5天复查B超发现胆管内残留结石1例，经内镜括约肌切开术(EST)取出残留结石。胆总管切开组术后出现短暂的少量胆漏1例；1例患者因T管短臂折叠致胆汁引流不畅，术后3天出现胆漏和黄疸加重，经腹腔镜再次放置T管引流后治愈；另1例患者术后4天出现肝下积液感染，经B超引导穿刺抽液后治愈；出现胆管内残留结石1例，术后45天经T管窦道用胆道镜取出结石；1例患者于术后32天拔除T管后出现急性胆汁性腹膜炎，经开腹腹腔引流后治愈。
2.3 随访结果
全部患者术后均获得全程随访。随访时间7～31个月，平均(17±6．7)个月。未出现黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎，复查B超未见胆管结石和狭窄。胆总管切开组1例术后13个月因脑卒中死亡。
3 讨论
微创外科技术的发展为临床治疗胆囊结石继发胆总管结石提供了多种选择途径，主要的微创方法有：①腹腔镜胆囊切除术(LC)+术前或术中或术后EST取石；②腹腔镜胆囊切除胆道探查取石(LBDE)。腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆囊结石继发胆总管结石病的最佳方法［1，3］。
目前，行腹腔镜胆道探查术有两种入路：一是经胆囊管胆总管探查；二是直接切开胆总管行胆总管探查［3］。本文通过对上述两种腹腔镜胆道探查方法治疗胆囊结石继发胆总管结石的临床资料和疗效对比，结果显示，胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组；经胆囊管组出现手术并发症1例(12．5％)，胆总管切开组出现手术并发症5例(25．0％)，其中，胆道并发症4例(20．0％)，需要再次微创处理的并发症2例(10．0％)，需再次手术治疗的严重并发症2例(10．0％)。经胆囊管组手术并发症发生率明显低于胆总管切开组(P<0．05)；两组均无胆管狭窄、急性胆管炎及急性胰腺炎的发生和结石复发。本研究结果表明，经胆囊管腹腔镜胆道探查手术操作简便，无需腹腔镜下困难的缝合技术，术后恢复快，手术并发症少。但经胆囊管腹腔镜胆道探查有一定的适用范围，其要求结石位于胆囊管开口以下的胆总管内，而且探查能否成功受胆囊管内径粗细的限制。
本文结果表明，经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术充分体现了微创外科技术的优越性，其疗效优于胆总管切开途径的腹腔镜胆道探查术，值得进一步推广应用。
【参考文献】
［1］Michel J，Navarm F，Montpeyroux F，et e1．Treatment of common bile duet stones with laparoscopy:Retrospective multicenter study with 612 patients［J］.Gastroenterol Clin Biol,2000,24(4)：404-408.
［2］Tranter SE,Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct［J］ .Br J Surg,2002,89:1495-1504.
［3］Thompson MH，Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct［J］.Br J Surg,2002,89:1608-1612.
作者单位：安阳市铁路医院普外科,河南 安阳 455000