高血压脑出血术后再出血的危险因素

【摘要】  目的：探讨高血压脑出血术后再出血的危险因素及防治措施。方法：回顾近12年间收治的436例高血压脑出血病人，对68例再出血病人的临床资料进行分析。结果：术后再出血发生率为15.6%(68/436)，病死率为33.8%(23/68)。结论：高血压脑出血术后再出血的主要因素为术中止血不彻底，术后血压波动较大。故术中彻底止血及术后将血压控制平稳是避免和减少再出血的重要因素，是减少死亡率和致残率的关键。

【关键词】  高血压脑出血；术后；再出血

　　The risk factors of the recurrence of hypertensive brain hemorrhage

　　LI Yang-ping,LIU Guang-yu,QIN Yi-min,et al

    【Abstract】  Objective:To investigate the risk factors and the surgical managements of the recurrence of hypertensive brain hemorrhage(HBH).Methods:A total of 436 cases with HBH during 12 years in our hospital were analyzed and 68 cases of them suffered from recurrent brain hemorrhage.Results:Incidence of resurgence hemorrhage in postoperation was 15.6%(68/436),  the death rate was 33.8%(23/68).Conclusion:The main causes of resurgence hemorrhage was not stanch bleeding entirely during the operation and the blood pressure of the patient was unstable.To reduce the disability rate and the death rate and prevent the resurgence hemorrhage, the key factors are controlling the bleeding properly during the operation and keeping the blood pressure in stable condition in postoperation.

    【Key words】  Hypertensive brain hemorrhage; Postoperation; Recurrence hemorrhage

　　高血压脑出血（HBH）是临床常见的脑血管病之一。自1995年以来， 12年间收治436例HBH行开颅血肿清除术，对其中68例术后再出血病例进行回顾性分析，研究再出血的危险因素及防治方法。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
 
　　本组HBH开颅血肿清除术后再出血68例，再出血发生率为15.6%。其中，男45例，女23例；年龄29～82岁，平均年龄54岁。95%的病人术前有明确高血压病史，手术前血压为170～290/100～180mmHg。均经头CT检查证实为脑出血。血肿位于基底节区43例，脑叶19例，小脑6例，其中基底节区出血破入脑室8例。按多田公式计算，出血量为20～120ml，平均65ml。术前均有不同程度意识障碍，故采取开颅血肿清除术，其中24例术前已有脑疝形成，予以去骨瓣减压。36例手术后24小时内舒张压大于110 mmHg，头CT检查证实为术后再出血。

　　1.2  再出血表现及治疗 

　　术后意识障碍进一步加深，伴有烦躁不安，血压在应用降压药控制的基础上仍波动较大，尤以舒张压为著，多大于110 mmHg。本组36例使用降压药仍有较大波动，多在术后24小时内发生，出血量为40～110ml，均为头CT检查证实为术后再出血。单侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔等大29例。经再次开颅血肿清除术47例，保守治疗21例。

　　2  治疗结果

    出院时意识转清醒20例，死亡23例（病死率33.8％），随访一年植物生存5例，其余20例均有不同程度意识障碍及神经功能缺失症状。

　　3  讨论

    长期高血压可引起脑动脉的玻璃样或纤维样变性，形成局灶性缺血性坏死和微小动脉瘤。当血压骤升时，可引起血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂造成脑出血［1］。HBH术后再出血是威胁患者生存、影响预后的主要因素［2］。术后再出血的主要原因考虑以下几个方面：①HBH开颅清除术中止血不彻底。术中应充分显露血肿部位，必要时可扩大术野，以便充分止血，条件允许可在显微镜下止血。清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁［3］，以防形成新的脑组织创面，增加止血难度。血肿腔壁以止血纱布贴敷防止渗血。②术后血压仍偏高且波动幅度大是引起再出血的另一重要原因［4］。本组有36例，术后在使用降压药的基础上血压仍波动较大，且多在术后24小时内再出血，故应在术后24小时内使血压控制平稳，应尽可能将舒张压控制在90mmHg以下。因此，根据个体差异，选择适宜降压药使舒张压控制在90 mmHg以下是预防术后再出血的关键环节。③昏迷或气管切开病人翻身叩背或吸痰时动作一定要轻柔，避免强烈刺激而导致血压骤升引发再出血的可能。本组有2例气管切开病人吸痰后剧烈咳嗽，测血压舒张压大于120mmHg，继而意识障碍加深，复查头CT出血量增多。对于昏迷或气管切开病人，翻身或吸痰的强烈刺激可导致血压升高是引起再出血的另一原因［5］。④术后严密观察生命体征变化，予以及时、得当的处理也是避免术后再出血的关键。⑤年龄、性别、出血部位、糖尿病、高血脂、心肌供血状态和凝血药物应用等与再次出血发生无明显相关性［6］。

    总之，HBH术后再出血危险因素较多，术中止血不彻底及术后血压波动较大是导致术后再出血的关键因素。故术中充分显露血肿腔予以严格止血，术后使舒张压控制在90 mmHg以下是预防HBH术后再出血的关键因素。

【参考文献】
  　　［1］Matsumoto K, Hondo H. CT-guided stereotaxie evacuation of hypertensive intracerebral hematomas［J］.neurosurg，1984, 61:440.

　　［2］Leira R, Davalos A, Silva Y, et al. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associaled factors［J］. Neurology, 2004,63(3):461.

　　［3］Howard LW, Paul RC.The magnagement of spontaneous intracerebral hemorrhage［J］. Contemporary Neurosurgery，1992,14:1.

　　［4］Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review［J］.Hypertension,2004,43(1):18.

　　［5］Ingall T,Stroke-incidence,mortality,morbidity and risk ［J］.J Insur Med,2004,36(2):143.

　　［6］高晓兰,胡长梅,杨 卿,等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析［J］.中华神经外科杂志,1999,15(3):154.

作者单位：内蒙古通辽市医院神经外科，内蒙古 通辽 028000