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【关键词】 抗精神病药物中毒；洗胃；血性洗出液
抗精神病药物中毒在精神科临床护理中很常见，我院自2001年10月-2006年10月收治急性抗精神病药物中毒的患者，并行常规护理洗胃共160例，其中洗出液血性改变者28例，占17.5%。现分析报告如下。
1 一般临床资料
本组28例，男12例，女16例。年龄最大者64岁，最小者12岁。所有病例均采用上海产MODELDXW-A型电动洗胃机洗胃。血性洗出液的判断标准：在洗胃过程中，肉眼发现洗出液呈血性、咖啡样改变或混有黏膜；对可疑者及时送检洗出液，可见到大量新鲜红细胞或隐血试验阳性。
2 原因分析
2.1 医源性损伤
2.1.1 洗胃管强行插入 精神病人在插管操作中往往不配合，拒做吞咽动作；意识模糊的病人，当胃管插至口咽部时，由于对口咽部的刺激，引起恶心和不舒适感，导致病人下意识的用手向外拔管或用力向外吐管。据文献报道［1］，插管时，不配合吞咽，直视下食管入口保持关闭，关闭的食管入口为一凸向背侧的新月形裂隙，此部为食管最狭窄处，有高达3.92 kPa的静息压。病人本身存在的静息压即抵抗力，与插管时对管施加的向内的推力，二力作用的结果造成病人咽喉部及食道黏膜发生损伤，损伤的黏膜或渗出的血液进入胃管的头端孔或侧孔，发生洗出液血性改变。
2.1.2 急性胃扩张 急性胃扩张造成胃黏膜损伤、胃壁撕裂，在有关文献中均有报道［2，3］。导致急性胃扩张的原因：（1）在洗胃过程中未及时添加洗胃液，药液吸空或药管吸头一部分甚至全部浮出药液面，使空气吸入胃内，造成急性胃扩张；（2）洗胃管头端孔或侧孔被食物阻塞，这些食物阻塞造成活瓣作用，使液体只进不出，洗胃液多灌少排，同样造成急性胃扩张。
2.1.3 洗胃机吸头的机械性损伤 胃管的头端孔或某一侧孔紧贴某处胃壁，在洗胃过程中，由于吸力作用，接触处胃黏膜损伤、脱落，造成出血。（1）胃管插入过浅或过深。多见于紧急情况下，病人不合作，插管前测量长度不准确；洗胃过程中，洗出液液流不畅，疑有阻塞或位置不当，上下移动胃管，未恢复到原测长度。洗胃机连接的特制双腔多孔胃管，一般头端孔距末孔的距离是11 cm。如果胃管插入过浅，头端孔已进入胃腔，此时尽管验证抽吸时能够抽出胃液，末孔仍可能帖在喷门部或食管下端；连接洗胃机的特制双腔胃管，胃管较硬，弯曲性能差，若胃管插入过深，其头端不易反折向上，而易贴于黏膜壁上。（2）胃管插入长度合适，但病人不合作，身体扭动，强行按压，卧位不正确时，都可能导致胃管头端孔或侧孔紧贴某处胃壁而造成胃黏膜的损伤。（3）剧烈而频繁的呕吐。由于毒物的作用、胃壁的刺激，在洗胃过程中，病人常常出现呕吐。呕吐时先是深吸气，紧闭声门，随后胃窦收缩，胃体、胃底、喷门和食道舒张，膈肌和腹肌强烈收缩，挤压胃内容物从口腔吐出［4］。并挤压胃腔，使胃腔下部提升致胃腔缩小，胃管头端孔与侧孔紧贴胃壁，在抽吸洗胃液时，造成胃黏膜的损伤。（4）吸液量多于冲液量。本组采用上海产MODELDXW-A型电动洗胃机洗胃，其自控量选择冲液量为200～300 ml,吸液量大于冲液量30～120 ml，当胃内容物基本吸排尽后，胃腔缩小，胃腔迅速地由正压变为负压，胃前后壁因胃内空虚而相互贴近，使胃管孔直接吸附于局部胃黏膜而造成胃黏膜破损和脱落，致黏膜下血管破裂而引起胃出血［5］。
2.2 毒物的腐蚀 文献报道［6，7］，口服抗精神病药物中毒后可造成急性腐蚀性胃炎，出现胃黏膜弥漫性损伤、充血，重者可达浆层，使胃壁脆性增加；毒物引起胃黏膜充血、糜烂、出血。
2.3 原发疾病的诱发 精神病人因长期服用抗精神病药物，可能患有某种具有出血倾向的全身性疾病或上消化道疾病，如血液病（白血病、血小板减少性紫癫、血友病及其他凝血机制障碍），尿毒症，血管性疾病（动脉粥样硬化、过敏性紫癫、遗传性出血性毛细血管扩张等），慢性胃炎，胃溃疡等。在原发疾病的基础上，加上毒物及洗胃管对胃黏膜的刺激，极易造成出血。
3 护理对策和探讨
3.1 按病情轻重、意识状态的不同，采取不同的插管方式 清醒合作的精神病人，做好解释工作，动之以情，晓之以理，取得病人的积极配合。浅昏迷、神志模糊的病人，吞咽反射存在，插管时可由别人协助，固定好病人头部，将胃镜咬口放于病人上下牙齿之间；胃镜咬口在口腔内的放入，引起唾液分泌，病人产生吞咽动作；在吞咽的同时，迅速将胃管通过咽部（食管入口，即食管的第一个狭窄处）。病情危重及昏迷病人，先放入胃镜咬口，用左手托住病人下颌，将洗胃管插至病人咽部，再托起其头部使其下颌靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，使洗胃管沿咽后壁向下插入胃内。插管时动作要轻，不可用力或强行插入，避免造成病人咽喉部、食道及胃黏膜的损伤。
3.2 采取合适的卧位 成人洗胃时取左侧卧位，床尾抬高10 cm，使患者臀部也随之抬高。此种卧位使胃底处于最底位，有利于胃管在胃底部抽吸；胃管置于胃腔内而不易贴于胃壁，进而减少了毒物通过幽门进入肠道吸收，又起到了体位引流的作用。婴幼儿，胃位于左上腹，呈水平位，洗胃时应取平卧位，头偏向一侧。
3.3 准确的插管长度 准确测量胃管长度，测量时要保持病人全身放松（若病人扭动或屈曲，往往测量不准确），取平卧位。成人插管长度是发际-剑突，约55 cm～60 cm，小儿（12岁以下）插管长度是发际-脐部［8］。长度测好后，用胶布做好标志。洗胃过程中，当洗胃液抽吸受阻，转动胃管并调整其深度或病人不合作吐出胃管再次插入时，便于准确的恢复到原测长度。
3.4 针对不同的引发因素进行处理 洗胃过程中，严密细致地观察病人，出入液量、洗胃机的运转情况等。如有异常，及时采取相应措施，尽量减少和避免消化道黏膜的损害。
3.5 洗胃前详细询问病史 对患有胃炎、胃溃疡及某些具有出血倾向疾病的病人，洗胃要慎重，采用“手控”方式，减少每次冲入液量，或改用对胃的刺激性小、安全性大的洗胃方法，如空针吸法、灌洗器洗胃法。
3.5.1 及时备好足量药液 保证药管沉没在药液中，以防空气吸入胃内。
3.5.2 吸出时负压适度 据文献报道［4］，洗胃时，吸力控制在正压0.04 mPa，负压0.03 mPa，能有效减少胃黏膜的吸附损伤。
3.5.3 做好清醒病人的心理护理，解除顾虑，使其充分合作 神志不清的病人燥动不安时，应查找原因，如尿潴留、大便失禁、寒冷等。及时去除不适因素，避免屈曲、扭动和强行按压洗胃。呕吐时，要及时关机；呕吐完再开动机器，以避免吸头的机械性损伤。
3.5.4 洗胃过程中，抽吸无液体流出时，应及时判断是胃管堵塞还是胃内液体抽空。如属前者，可上下移动或转动胃管，做适当调整，或关掉“自控”，打开“手冲”-“手吸”反复几次，甚至液体流出通畅为止；如系胃内液体抽空，应及时换档，由“手吸”改为“手冲”。
3.5.5 注意病人的全身情况、腹部体征和洗出液血性改变的程度，判断继续加重还是逐渐减轻，以便制定处理措施，防止胃撕裂或胃穿孔的发生。
3.6 吸出液血性改变的处理。
3.6.1 洗胃过程中，发现洗出液呈血性改变时，首先停止洗胃，观察病人，检查各个管道与机器，去除上述导致和诱发出血的可能因素。经临床观察，调整后再进行洗胃，出血大多能自行消失。
3.6.2 若出血继续存在且必须继续洗胃时，于每1 000 ml洗胃液内加入去甲肾上腺素4～8 mg，降低洗胃液温度；同时用甲氰咪胍400 mg加入液体内静脉滴注。经上述处理出血仍未停止，甚至加重、有鲜血吸出者，出现烦躁不安、腹痛、腹胀、面色苍白、出冷汗等情况者，立即停止洗胃，并配合医生查明原因进行抢救。
【参考文献】
［1］ 张兰凤，陈归英，龚光明.弯头胃管的研制与应用［J］.中华护理杂志，2003，33（10）：620.
［2］ 张玉莲，胡宝森.急诊中毒洗胃的配合及护理体会［J］.实用护理杂志，2005，11（1）：16.
［3］ 胡东梅.电动洗胃致胃破裂一例［J］.实用护理杂志，2000，16（50）：40.
［4］ 沈蓉蓉.胃充盈度对化疗致吐的影响［J］.中华护理杂志，2005，32（7）：376-377.
［5］ 吴亚珍，杨 颖，丁素华.洗胃并发症及洗胃机操作的护理技术［J］.实用护理杂志，2002，11（11）：2.
［6］ 蒋丽萍.抗精神病药物中毒的急救护理及进展［J］.实用护理杂志，2004，11（11）：45.
［7］ 会议纪要.全身中毒急救护理学术研讨会会议纪要［J］.实用护理杂志，2005，11（11）：2.
［8］ 李惠章.小儿胃管留置长度的探讨［J］.中华护理杂志，2001，30（4）：195-196.
作者单位：广东省韶关复退军人医院护理部，广东 乐昌 512200