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【关键词】 急诊
内科急诊中，有许多原因不明的昏迷病人或昏迷前有行为异常，给临床医生的正确诊疗，带来了许多困难，现将我院2002年1月-2005年12月急诊内科病人以昏迷为首要主诉的病例共168人，进行分析、报告如下。
1 临床资料
本组病人共168人，男93人，女75人，年龄15~85岁，平均53.5岁，发病时间长者2天，短者10余分钟，除昏迷外尚有其他症状体征，见表1。表1 168例病人分布临床资料
2 鉴别诊断
昏迷病人尚需与下列几种貌似昏迷的状态相鉴别［1］。
2.1 去皮质状态 （是由于大脑两侧皮质发生弥漫性严重损害所致）表现为瞪眼凝视，眼球能自动向一侧或四处无目的地转动，对外界刺激无任何意识反应，但对疼痛有反应，四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢伸直（去皮质强直），大小便失禁。
2.2 无动性缄默症 （是由于中脑上部至间脑的上行性网状激活系统发生不完全性损害所致，病变部位低于去皮质状态）表现为不言语，意识内容丧失，但保留吞咽等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛反应较迟钝，四肢肌张力增高，异常伸直（去脑强直）。
2.3 闭锁综合症 （是由于桥脑腹侧的局限性病变累及双侧皮质脊髓束以及三叉神经以下的皮质延髓束反致）病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动，因上行网状激活系统未受累，病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达思维活动，常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤，CT可助诊断。
3 讨论
昏迷是严重的意识障碍。意识活动包括记忆、思维、定向、情感等精神行为活动及通过视听、语言和复杂运动等与外界环境保持紧密联系的能力。而人的觉醒状态依赖于上行网状激活系统和大脑皮质的正常功能及其相互作用。颅内外的各种病变若累及上行性网状激动系统的任何一个环节，即可引起意识障碍，严重时则发生昏迷。
3.1 脑血管意外 ①脑出血病人多有高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、高血黏症以及嗜烟酒、性格暴躁等，昏迷者多为中老年人，多在活动或情绪激动时发生，发病急骤，病程进展快，昏迷较深，多有呕吐等颅内高压状态及肢体瘫痪、抽搐、鼾声呼吸、尿失禁、脑CT可见高密度出血灶。②脑梗死：多见于老年人，病因多样为高血压、脑动脉硬化、动脉内膜炎、脑血管变窄、血流缓慢形成血栓，特点是静态情况下，大多是夜间发病，晨起时才发现肢体偏瘫或已倒在地上，昏迷程度较脑出血轻，脑CT可见低密度灶。③一过性脑缺血发作（TIA），病人多突发昏迷，症状极似脑出血，皮肤大汗、鼾声呼吸、双瞳孔缩小、呕吐、尿失禁、多有肢体功能障碍、脑CT无异常，应用脱水剂可较快清醒康复。
3.2 农药中毒 病人多有明确的农药口服或皮肤吸收史，呼吸出有刺激气味的气体，有中毒的特征性改变，有胃肠道及神经系统方面的改变，特效解毒剂可达神效，诊断较为容易。
3.3 镇静催眠药中毒 病人口服后无运动性不安即进入昏迷，全身肌肉松弛、呼吸浅慢、体温降低、脉搏微弱、瞳孔缩小、重症者反射消失、巴氏征阳性，根据病史诊断较易。
3.4 酒精中毒 少见昏迷者，但昏迷者年龄较轻，有酗酒史，病人先兴奋后进入昏迷，病人的呼吸气味、呕吐物等均有酒味可助诊断。
3.5 一氧化碳中毒 病人昏迷现场多有产生一氧化碳的条件，多发于冬季，病人面红、口唇樱红、呼吸与脉搏加快，严重者可因呼吸心脏受抑制而死亡。
3.6 糖尿病（DM）酮症酸中毒 DM性昏迷诱因为各种感染、胃肠功能紊乱、停用胰岛素、外伤手术等，昏迷病人常有皮肤黏膜干燥，眼球下陷，酮体气味、酸中毒大呼吸等表现，大量失水时血压下降，可引起循环衰竭，实验室检查可见血糖升高，CO2-CP降低，尿中见尿糖及酮体，DM昏迷乃由于酸中毒酮血症或高渗透压等因素所致。
3.7 高渗性高血糖非酮症性昏迷 年龄多在50岁以上，有失水或液体摄入少的原因，血糖较高＞33 mmol/L，血Na+＞150 mmol/L，血浆渗透压＞350 mosm/L，CO2-CP基本正常，尿中无酮体［3］。
3.8 DM低血糖昏迷 见于饮食不佳、应用降血糖药物或胰岛素过量应用的人，昏迷前有心悸出汗、乏力、精神行为异常、昏迷后有呼吸表浅、慢、冷汗，酷似脑血管病变，脑CT无改变，查血糖＜2.8 mmol/L或更低［3］。
3.9 低渗性脑病昏迷 病人多有用利尿剂或钠盐摄入少、有胃肠道病变及呼吸衰竭等，实验室查Na+＜130 mmol/L，血浆渗透压＜250 mosm/L，多数病人补充钠盐可纠正。
3.10 肺性脑病 原因为肺功能障碍致体内缺O2及CO2潴留，多有肺疾史，表现为呼吸困难、呼吸浅慢、口唇发绀、双肺可闻及干湿性罗音、常合并肺心病、心衰，诊断较易。
3.11 肝性脑病 见于中年人，肝病史明确者易于诊断，病史不明确者查体发现面色枯黄、黄疸，蜘蛛痣、肝脾大、腹水等，查肝功能及血氨可明确诊断。
3.12 尿毒症昏迷 这类病人往往病史不清已发展到尿毒症期，但多有肾病史或恶性高血压病史，提示此病易确诊，表现为贫血、高血压、水肿、少尿或无尿，病人呈辜司模大呼吸、瞳孔缩小。
3.13 癫痫 病人有类似病史，有肢体抽搐，或局部或全身，脑电图可见异常波。
3.14 癔病 病人有情绪波动史，突发昏迷但有时含有假装成份，查体见病人双眼紧闭，眼球活动，暗示疗法可凑效。
总之，在接诊昏迷病人时，要从多方面考虑病人病因，仔细询问家属病人的既往史、服药情况、日常行为表现、脾气性格、言语变化。思路一定要开阔多从几个方面考虑，综合分析，所有疾病均要注意鉴别，并做相应的实验室检查，及时准确诊疗，避免误漏诊，最大限度地降低死亡率，挽救病人生命。
【参考文献】
［1］ 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2004.
［2］ 史玉泉.实用神经病学［M］.第2版.上海，上海科学技术出版社，1129-1130.
［3］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.
作者单位：山东省嘉祥县人民医院 ，山东 嘉祥 272400