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【摘要】 目的：观察急性脑梗死早期应用尿激酶静脉溶栓治疗的疗效与安全性。方法：152例患者随机分为治疗组和对照组各76例。治疗组：发病时间＜6小时予尿激酶静脉溶栓治疗，溶栓前后应用脑保护剂治疗。对照组：银杏达莫20ml静脉滴注，并同时应用脑保护剂治疗。两组常规治疗一致。在治疗24小时、7天、14天、21天分别进行临床疗效评定。结果：治疗组痊愈率、有效率、神经功能缺损恢复的程度和安全性均明显优于对照组(P＜0.01)。结论：本方法能显著提高急性脑梗死的治愈率，降低病死率，减少并发症，提高患者的生存质量。
【关键词】 急性脑梗死；早期静脉溶栓；脑保护剂
我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性脑梗死患者，发病6小时之内采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全有效的。我院自2000年1月～2007年10月应用尿激酶静脉溶栓、脑保护剂联合治疗急性脑梗死，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 152例随机分为两组，其中，治疗组76例，男40例、女36例，年龄36～97岁，平均（60.8±10.26）岁。对照组76例，男42例、女34例，年龄38～76岁，平均（61.2±9.86）岁。两组患者年龄、性别、脑CT表现、既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等)、治疗前神经功能缺损程度评分等方面，均无明显差异(P＞0.05)。
1.2 入选标准 ①均为我院神经内科住院治疗的初发急性脑梗死患者，符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的急性缺血性脑血管病的诊断标准［1］；②发病6小时之内；③治疗前头颅CT排除颅内出血和与神经功能缺失相对应的低密度责任病灶，排除其他颅内疾患；④除外脑栓塞者；⑤年龄75岁以下，血压＜180/105mmHg；⑥无出血性疾病及出血倾向，无严重心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病者；⑦频繁发作TIA；⑧患者或家属签署知情同意书。
1.3 治疗方法 参照国家“九五”攻关课题协作组的方法［3］。治疗组：发病时间＜6小时予尿激酶100万单位溶于生理盐水100ml静脉滴注，以后静滴银杏达莫20ml(溶于生理盐水250ml)，半小时内滴完。溶栓24小时后开始口服肠溶阿司匹林300mg/d，共10天。以后改为维持量150mg/d，治疗过程中如有出血倾向，停止使用。对照组予银杏达莫20ml溶于生理盐水250ml静脉滴注。每日一次，连用10天。脑保护剂治疗、康复治疗及其他内科常规治疗(钙离子拮抗剂、减轻脑水肿、活血化瘀、降糖、调脂及其他对症治疗)两组相同。
1.4 溶栓前后检查项目 溶栓前行颅脑CT扫描，检查心电图、血压，化验血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原，每日或定时复查上述相关检查。并经常观察患者病情变化如皮肤、牙龈、消化道有无出血等。
1.5 疗效判定 按1995年全国第四届脑血管病会议制订的“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”评分［2］。
1.6 统计学方法 计数资料χ2检验，计量资料t检验。
2 结果
治疗组和对照组溶栓前、溶栓后24小时、7天、14天、21天神经功能缺损比较见表1，治疗组CSS分值在溶栓后24小时之内迅速减少，与对照组比较有显著差异(P＜0.05)。
治疗组和对照组治疗后24小时、7天、14天、21天临床疗效比较见表2。
3 讨论
梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变，意识清楚的急性缺血性卒中患者，在发病6小时之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全有效的。有资料表明，早期溶栓已成为急性脑梗死的一个标准治疗方法［4］。以挽救缺血半暗带、缩小脑梗死面积为主要目标的溶栓疗效存在时效关系。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键，且越早越好。据文献记载，时间窗一般控制在3小时或6小时以内，如超过12小时，即使头颅CT完全正常也不宜推荐使用溶栓治疗［4］。本治疗组中5例3小时内溶栓治疗均痊愈。3～6小时溶栓痊愈37例(48.7%)，2例TIA频繁发作。初期予抗凝、降纤、活血化瘀治疗无效，同样予尿激酶100万单位溶于生理盐水100ml中半小时内静滴，结果1例于12小时基本痊愈，1例于24小时基本痊愈。而对照组中2例TIA频繁发作的患者，1例发展为脑梗死，1例继续TIA发作。因此对于频繁发作的TIA、发作有明显局灶神经功能缺损且持续时间超过2小时者，应尽早予以溶栓治疗。
临床实践中，时间窗可能受年龄、血压、血糖、梗死类型、侧支循环状态、体温、神经保护剂的应用等多种因素的影响。总的说来，溶栓越早越好。对于进展性卒中，有资料介绍，只要头颅CT检查无低密度改变，将溶栓时间窗适当延长也是有效的，与国内外一些学者报道延迟溶栓有效的结论一致［5］。溶解栓子、复通闭塞脑血管、防止新的血栓形成、恢复和改善缺血半暗区的供血、阻止梗死后半暗带转化为脑梗死是治疗急性脑梗死的关键。尿激酶是一种比较理想的溶栓药物，可激活血栓内的纤维蛋白溶酶原，使无活性的纤溶酶转为有活性的纤溶酶或阻止新的血栓形成，从而达到治疗目的，方便易行，没有抗原性及毒性。
溶栓的主要并发症是颅内出血、血管再闭塞和再灌注损伤，其中，脑灌注损伤导致脑水肿可形成颅高压而危及生命。脑缺血后和（或）血流再通后自由基生成过多，细胞外Ca2+快速内流，细胞钙超载加剧了脑组织损害［6］。及早应用脑保护剂，从而防止脑梗死造成的半暗带区的神经细胞毒性物质对神经元的损伤，使脑组织损伤减少至最低限度，极大地降低了脑缺血后和（或）血流再灌注损伤而导致的脑水肿。溶栓后血管再闭塞可能是溶栓后的一个现象而不是结果，溶栓没有解决形成血栓的始动因素，因此，无法避免血栓的继续形成。本组溶栓后血管再闭塞1例（1.32%），其发生率有待进一步研究。本组溶栓后颅内出血2例(2.63%)，为大面积梗死区点状出血，而大面积脑梗死出血的发生率较高，不一定与溶栓有关。由于急性脑梗死在溶栓时间窗内早期静脉溶栓和脑保护剂科学紧密的联合应用，从而提高了临床治愈率，降低了死亡率，减少了并发症和降低了致残程度，且安全、可靠。
表1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较（略）
注：与对照组比较,*P＜0.05，**P＜0.01。
表2 两组临床疗效比较（略）
注：与对照组比较，*P<0.05。
【参考文献】
［1］ 中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
［2］ 中华神经学会. 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
［3］ Grotta JC,Welth KMA,Fagan SC,et al.Clinical deterioration following improvement in the NINDS rt-Pt stroke tria［J］.stroke,2001,32:661-668.
［4］ 国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗［J］.中华神经科杂志，2002，35(4)：210-213.
［5］ 邓红亮,元小冬,王广增，等.体外溶栓试验确定急性脑梗死治疗中尿激酶用量的研究［J］.临床神经病杂志，2005，18(5)：341-343.
［6］ 邵国良，倪才方，丁 乙,等.超选择动脉内灌注尿激酶治疗急性缺血性脑卒中［J］.临床放射学杂志，1999，18(3)：171.
作者单位：辽宁省阜新市第五人民医院神经内科，辽宁 阜新 123100