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【摘要】 在冠心病的二级预防中，应重视和加强对冠心病危险因素的控制和干预。根据我国血脂异常防治专题组的建议和美国胆固醇教育方案，在冠心病的二级预防中，应通过饮食治疗、生活方式治疗和药物治疗将胆固醇（ TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）降到更低的水平。
【关键词】 冠心病 血脂异常 二级预防
自人类走向文明昌盛以来，由于生活方式、饮食习惯等因素的影响，心血管病已成为严重威胁人类健康和生命的疾病之一。冠心病是心血管病中致死的主要原因。作为引发冠心病的重要危险因素——血脂异常越来越引起医学界和普通百姓的重视，并把防治血脂异常作为防治动脉粥样硬化与冠心病的最重要措施。
在美国,为了在居民中防治动脉粥样硬化及其引起的心脑血管疾病，一项名为 “国家胆固醇教育计划”的行动已实施多年。2001年，美国发表了该计划之成人治疗组第3次报告，明确将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至100mg/dl以下是降脂治疗防治冠心病的首要目标。2004年7月又发表了更新内容，认为将非常高危病人 LDL-C降至70mg/dl以下可能更为理想。
2004年4月17日，由卫生部和中华医学会心血管学分会立项审批的中国胆固醇教育计划在北京正式启动,卫生部“十年百项”冠心病血脂干预推广项目也同时开始，其目的是提高广大医师和人民群众对血脂异常的认识，提高我国冠心病的防治水平。有鉴于此，作者根据现代医学有关知识和医疗实践经验，对冠心病的二级预防，提出如下意见：
1 血脂及其对冠心病的影响
血脂是血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯（TG）的总称。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平升高都是形成冠心病的独立危险因素,而高密度脂蛋白水平过低也是动脉粥样硬化的危险因素。总胆固醇每降低1%,冠心病的危险性可减少2%；低密度脂蛋白胆固醇每下降1%, 冠心病的危险减少约1%。高密度脂蛋白胆固醇水平过低，可使男性冠心病的危险性增加70%，女性患冠心病的危险会增加100%。由此可见，血脂对冠心病的影响至关重要，在冠心病的二级预防中，要特别关注血脂的变化，不可掉以轻心。血脂异常是指血脂含量、血脂组分的比例和质的异常，在临床上，主要包括高胆固醇血症、高甘油三脂血症和LDL-C血症3种。
2 血脂异常的防治
全方位积极地控制血脂是冠心病二级预防中的主要疗法。其中，调整饮食（饮食治疗）及改善生活方式（生活方式治疗）是血脂异常治疗的基础，其次是选择恰当的药物治疗。
2.1 饮食治疗
血浆脂质主要来源于食物。饮食治疗除可以使血浆TC水平降低外，还有助于减肥，并使调脂药物发挥更大效果。饮食结构可直接影响血脂水平。应尽量减少摄取高脂肪，应把每日的脂肪摄取量限制在总热量的30%以下，其中饱和脂肪酸摄取量则限制在7%以下，胆固醇摄取量200mg以下。因此，吃肉类时，应尽量吃去皮的鸡肉与鸭肉，多吃瘦肉、鱼类、水果、蔬菜、豆类和多喝低脂牛奶。平时食物要以碳水化合物为主，应占总热量的60%；蛋白质15%，纤维素每日30克。热卡的摄入应以体重指标来计算。
2.2 生活方式治疗
通过改变生活方式，可使血清TC和LDL-C分别降低。①减肥 ：肥胖（尤其是中心型肥胖）常伴有血脂异常，大部分患者经减肥后血脂异常可被纠正。②运动和体育锻炼：体育运动不但可以增加心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量，而且还可以减轻体重、降低血浆TG和TC，升高HDL-C 水平。③戒烟：吸烟可升高TG和TC水平，降低HDL-C 水平。戒烟可明显降低冠心病的危险程度。
2.3 调脂药物治疗
无冠心病者经过3～6个月的生活方式调整及饮食控制，或有冠心病者再进行1～2个月的非药物性基础治疗后，其血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗。①调脂药的分类：常用的调脂药可分为两大类：一类是他汀类调脂药，另一类是贝特类调脂药，合理使用应以病人高血脂症的类别而决定。②药物的应用：如高胆固醇血症，应选择他汀类调脂药为宜，如高甘油三酯血症则应该服用贝特类药物，如果胆固醇和甘油三酯都升高就需要他汀类和贝特类药物两者并用。③降脂目标：冠心病病人低密度胆固醇应达到2.6mmol/L（100mgmg/dl）以下，单一的血脂异常患者则只需要降到3.4mmol/L（130mg/dl）以下就可以了。
上述饮食治疗、生活方式治疗、药物治疗，三者不是分割孤立，而是相辅相成。因此，要在防治目标的指引下，坚持以降脂为重点，以生活方式治疗为依托，以饮食治疗为基础，以药物治疗为手段，使之产生合力的、辨证的疗效，以期获得对冠心病二级预防的满意疗效。
作者单位：沈阳师范大学医疗保健室，辽宁 沈阳 110034