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【关键词】 胸部 术后 肺栓塞 预防
肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是一种发病率高、误诊或漏诊率高、死亡率高的严重疾病［1］。内科肺栓塞病例的大多数症状、体征是非特异的，仅1/3患者具有临床典型的肺梗死三联征。而开胸手术后轻型肺栓塞往往因术后忽视的呼吸困难及疼痛而漏诊或误诊。因此，正确认识和及时有效地预防开胸术后肺栓塞的发生，是手术护理的重要内容之一［2］。现将我科预防开胸术后发生肺栓塞的护理报告如下：
1 病因
1.1 栓子来源
下肢深静脉血栓形成(DVT)是导致PE的最主要原因。肺栓塞常见的继发原因有下肢静脉疾病、慢性心脏病、手术后创伤、骨折、恶性肿瘤、长期卧床等。患者发生急性肺栓塞的原因是多方面的，年龄较大，恶性肿瘤患者本身血液呈高凝状态，手术中肺血管的挤压，创伤引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白C减少酿成高凝状态。加之，术后长时间卧床，下肢静脉输液进一步限制了下肢活动，极易引起下肢及盆腔静脉血栓形成。当下床活动或体位改变时栓子脱落造成肺栓塞，高危患者的术后高凝也是导致肺栓塞的重要原因。
1.2 易患因素
PE发病的3个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤。其常见易患因素包括静脉曲张、静脉血栓栓塞史、创伤、骨折、制动、瘫痪、大的外科手术后、恶性病变、脑血管意外、心力衰竭、心肌梗死、年龄>40岁、肥胖、职业（久坐）、吸烟、用力过度等，血栓极易脱落。行开胸手术时术中易损伤静脉，在损伤部位易形成血栓栓塞。另外，长时间的静脉抗炎补液治疗也易导致血栓性静脉炎的发生。
1.3 外科病因学
胸部肿瘤手术的血栓多为卧床时间过长而导致的深静脉血栓，在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下，深静脉血栓脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉，形成肺栓塞。
2 临床表现
术后卧床数日下床活动或在床上用力排便改变体位后突发严重的呼吸困难，伴发绀、恐惧濒死状，无法用其他心肺疾患解释的呼吸困难。发病时双肺听诊未闻及明显阳性体征，个别有支气管喘鸣，床旁胸片未见明显异常，心电图无明确心肌梗死表现，血氧饱和度急剧下降，如果有上述临床表现，可以考虑急性肺栓塞诊断。
3 预防与护理
3.1 心理护理
心理护理在开胸手术术前治疗和术后康复过程中占有非常重要的地位。不良的心理因素可以致病，而疾病又反作用于心理状态，以致形成恶性循环。尤其是胸部肿瘤病人在得知自己的病情后产生恐惧、悲观等不良心理，担心手术效果，害怕死亡。针对这一特点，加强心理护理，做到关心、安慰和同情病人，耐心做好解释工作，言语亲切、态度和蔼，向病人讲解手术方式及各种治疗和护理的意义、方法、大致过程、配合及注意事项、术后可能出现的不适、并发症及应对方法，以取得病人的理解和信任。动员家属给予病人心理和经济上的支持，增强其信心，为术后安全渡过手术期打下基础。
3.1.2 术前宣教
既往术前宣教重点强调咳嗽和咳痰的方法。改进护理方法后，在术前宣教中增加了术后早期活动的作用及重要性的内容［2］，并演示术后早期活动的方法，对老年和接受能力差的病人反复讲解、耐心解释，直至掌握为止。
3.2 术后护理
3.2.1 密切观察
有文献报道［3］，发生肺栓塞的病人中有20%～30%因未能及时发现、及时诊断治疗而死亡，若能及时诊治病死率可下降8%。所以，早期发现肺栓塞，及时诊治、减少误诊是提高抢救成功率的关键。由于手术后腹胀、半坐位导致下腔静脉及髋静脉回流受阻（特别是老年及肥胖病人）、血流缓慢，加之手术直接损伤等，均易造成血栓形成。因此，严密观察术后血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予卧床、氧气吸入，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、X线胸片及肺通气等检查，以明确诊断、及时治疗［4］。
3.2.2 活动与锻练方法
行胸部手术时或术后48h内小腿腓静脉内易形成血栓，但活动后大部分可消失。手术全麻清醒后，指导病人进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动，指导病人进行双下肢屈、伸、抬等运动。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉并抬高双下肢30°以利于血液循环。经常翻身及体换体位、多做深呼吸以助静脉回流，防止血栓形成。24h后鼓励病人早期下床活动，协助在床旁站立或坐在椅子上，或扶持病人绕床在室内行走5～10圈，以后逐渐增加活动量。
3.2.3 疼痛护理
疼痛可通过兴奋中枢和交感神经引起多种激素的释放，如儿茶酚胺、抗利尿激素、高血糖素等。术后疼痛是应激反应的一个重要表现，应激状态下免疫功能有所下降，凝血功能异常，易致血栓形成和肌张力升高。开胸手术切口较大，切断的肌肉多，引流管穿过肋间神经使肋间神经受压，故术后切口疼痛较剧烈。病人因切口疼痛不敢翻身、坐起活动。经常采用听音乐、看报、聊天等方法分散病人注意力，缓解疼痛；对痛阈低的病人，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、伤口止痛贴。
3.2.3 溶栓及抗凝的护理
溶栓治疗是本病治疗的核心，但过量的溶栓可导致出血量的增加，所以，要求护士要严密观察患者生命体征的变化，有无皮肤出血点等，还要记录溶栓过程中血氧分压的变化。及时做好补液速度的调整，如短时间内输进大量液体，可引起右心衰及肺水肿，加重病情。还应根据病情合理应用血管扩张剂、血浆白蛋白等，以减轻肺间质的水肿［5］。
4 讨论
开胸手术后，由于手术创伤大，卧床时间长，血液循环处于淤滞状态，使已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白，极易发生血栓。当病人突然活动或用力过度时栓子即脱落而发生肺栓塞［6］。
胸部手术后急性肺栓塞与内科肺栓塞不同而具有典型的临床特征［7］。由于PE患者自觉症状轻重不一，临床征象具有非特异性，因此，加强对PE患者的病情观察及护理极为重要［8］。
由于急性肺栓塞病情的突发性、严重性、凶险性，这就要求护士要具备较高的业务素质和技术水平，抓住抢救时机，在医生到来之前做好应急处理。
【参考文献】
［1］Stein PD,Hull RD,Patel KC,et al.D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism:a aystematic review［J］.Ann Intem Med,2004,140(8):589-602.
［2］原 红，冯月亮，王丽娟，胸部肿瘤病人开胸术后肺栓塞的预防与护理［J］.中华护理杂志，2004，39（6）：417-418.
［3］Roy PM,Meyer G,Vielle B,et al.Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism［J］.Ann Intern Med 2006,144(3):157-164.
［4］Quiroz R, Kucher N,Zou KH, et al.Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism:a systematic review［J］.JAMA,2005,293(16):2012-2017.
［5］于 雷，徐海燕，肖庆龙.胸部手术后急性肺栓塞的诊疗［J］.中国急救医学，2004,24（6）：459-460.
［6］Tillie-Leblond,Marquette CH,Perez T.et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:prevalence and risk factors［J］.Ann Intem Med,2006,144(6):390-396.
［7］邵 磊，赵晓兴，肿瘤根治术后肺动脉栓塞6例［J］.中华普通外科，2004，19（3）：192-193.
［8］何茉莉.肺栓塞患者的观察和护理［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（7）：967-968.
作者单位：新乡医学院第一附属医院胸外科，河南 卫辉 453100