点击显示 收起
护理文书质控管理是项严肃而重要的工作，各级护理人员均应高度重视，克服护理文书书写中的随意性，保证其客观性、真实性、准确性、及时性、完整性，提高护理记录的科学性和规范化程度，将护理文书缺陷降到最低。
1 强化护理文书法律意识教育
目前，护理人员法律意识普遍相对滞后，对护理记录仍缺乏应有的法律敏感性。因此，应将法律意识教育纳入护理工作的始终。
2 护理文书标准
根据《河北省病历书写基本规范》、《河北省护理病历书写要求及质量标准》中护理文书书写要求，统一护理文书书写规范。首先，护理部有计划、分层次组织护理人员认真学习相关文件，对照分析新规范与现执行标准中的相同与不同之处，深刻领会其实质内容，使护理人员对新规范的指导方向有一个清晰的认识与理解，为进一步的临床实施奠定良好基础。其次，在临床实际中，针对发现的“规范”中无明确规定的新问题，尤其是易引起医疗纠纷的漏洞，遵循科学性、合理性、可行性的原则，由护理部统一制订书写标准，并根据具体情况及时做阶段性的补充说明，使护理记录不断完善。例如，制订重患及一般患者记录单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单书写标准，根据专科需要新制订血糖、血压测量记录单， 同时特别强调新规范中的重点内容。如重要护理操作时应履行的告知义务，抢救患者6h内及时补写抢救记录的要求，对易发生医患纠纷等特殊情况应及时、据实书写护理记录等，以增强护理工作预见性，防患于未然。
3 建立、健全护理文书质控体系
3.1 严把书写关
临床护士按标准及时、准确据实书写护理记录，并能做好自我质量检查和质量缺陷的自我纠正。
3.2 严把互控关
各班护士相互之间的质量检查与质量缺陷的纠正。
3.3 严把联控关
对于转科或借床患者的护理记录，科与科之间要做好联控，出现问题及时纠正。
3.4 严把监控关
①护士长要认真做好指导检查，严把出科关，做到未经检查的文书不出科；②护理部对以上各环节进行定期与随机的质量检查，即每个科室每日、每季均有文书相关检查记录，对出现的问题有针对性地做好随机抽查并有记录。
3.5 严把终末质量关
病案信息统计科负责护理文书检查的护士长，对已出科的护理文书做最后的终末检查，查缺补漏，将出现的质量缺陷及时反馈给相关科室以利于及时纠正。有效地运用自控、互控、联控、监控相结合的管理方法，将使护理文书质量缺陷降至最低点。
4 加强医护交流，避免医护记录不符
医疗护理记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。当出现医疗护理记录不符时，护士应重新收集资料并与医生进行核实以保证医疗护理记录的相符性，为进一步的诊疗提供准确依据，也有利于避免纠纷的发生。
作者单位：解放军第252医院中医康复科，河北 保定 071000