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【关键词】 室间隔缺损 治疗 护理
室间隔缺损是先天性心脏病（先心病）中发病率最高的心脏畸形，其中大部分不能自行关闭而需要进行临床治疗［1］。传统治疗方法是外科手术，但外科手术存在体外循环的风险和创伤大、恢复时间长等不足。近年来，随着介入治疗器材和技术的不断完善与发展，介入封堵先天性室间隔缺损（VSD）被越来越多地应用于临床，具有成功率高、创伤小、术后恢复快的特点，其疗效已逐渐被医患双方所认可，成为除外科手术外又一种被广泛接受的、安全有效的治疗方法。我院自2005年3月至2007年10介入封堵治疗室间隔缺损60例，取得良好疗效，现将治疗及护理体会总结如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
患者60例，男32例，女28例。年龄3～34岁，平均（19.1±8.6）岁，全部病例均经详细体格检查。于胸骨左缘3～4肋间可听到高调的收缩期杂音，其中30例可触及收缩期震颤。均经心电图、X线及超声心动图检查确诊为室间隔缺损。其中，膜周部缺损50例、肌部缺损10例。室间隔缺损直径4～15mm，平均7.28mm。
病例排除标准：经超声心动图检查证实室间隔缺损解剖条件不宜行封堵术；室间隔缺损介入治疗失败，合并继发性肺动脉高压（全肺阻力77wood单位；心室水平双向分流，合并其他需要手术矫治的心脏畸形）。术前检查：采用Philips彩色多普勒超声心动仪，采用非标准、左室长轴、大血管短轴及五腔切面测量室间隔缺损大小，与主动脉右冠瓣、三尖瓣的距离及彩色分流的宽度，肌部室间隔缺损距心尖部的距离。术后住院3～4天痊愈出院，术后1个月～1年后复查，封堵器形态位置良好，各房室结构大小正常，未见堵闭残余分流。
1.2 方法
能配合手术的大龄儿童及成人采用利多卡因局部浸润麻醉，小儿采用氯酮复合麻醉，经皮穿刺右侧股动脉、股静脉，置入6F鞘管，以50U/kg肝素化，自股动脉经鞘管送入6F猪尾导管至左心室，进行左心室造影，判断室间隔缺损的大小及血流走向。以股动、静脉建立经室间隔缺损的导管轨道，经股静脉送入输送长鞘到达主动脉根部，经输送长鞘送入大小合适的封堵器，在左室面打开封堵器的前伞面，在X线及彩色超声引导下，前伞面接至室间隔缺损的合适位置时，打开右室伞面，经彩色超声心动图及左室造影证实封堵确切，主动脉瓣、三尖瓣无异常时释放封堵器。
2 护理
2.1.1 术前护理
为避免可能出现的并发症，应做好凝血机制、交叉配血、血常规及肝肾功能检查。备齐急救药品，如强心药、升压药、溶栓药等；备好临时起搏器、监护仪、除颤仪及各种应急方案的准备。 对患者及家属进行术前指导及健康教育。指导患者掌握手术各阶段的护理配合要点，增强对封堵治疗的信心，主动配合治疗，避免紧张、焦虑及配合不佳。
2.2 术中护理
患者平卧位，连接好监护导线，建立静脉通路，术中密切监测心率、心律、血压变化。备好抢救药品，出现异常情况立即报告医生，对症处理。有2例出现频发室性期前收缩，与导管在心室内操作引起的一过性刺激相关，暂停操作并调整导管位置后自行消失。关心体贴患儿，尤其是小儿离开父母后有强烈的恐惧感，要关心体贴他们，消除其恐惧心理，必要时给镇静剂。遵医嘱处理心律失常、一过性低血压等。
2.3 术手护理
2.3.1 常规护理
手术完毕返回监护病房给予持续心电、血压监测，严密观察体温、心率、心律、血压的变化及穿刺口，局部有无渗血、血肿；观察双下肢远端皮肤颜色、足背动脉搏动情况，以判断下肢血液循环情况；注意心脏听诊杂音的变化，注意观察尿液颜色及量的变化。术后因行造影检查，应适量多次饮水，以促进造影剂从肾脏排出。并告知患者及家属，如有不适及时向医护人员反映。
2.3.2 生活护理
嘱患者勿用力，避免穿刺口出血。术后即可让患者进食，防止发生低血糖反应，并可促进体力恢复。如果是患儿，去枕平卧4～6小时，头偏向一侧，禁食、水，防止窒息，术后4～6小时苏醒后可进食、饮水。教会患者掌握体位变换的时间及方法，平卧2小时后两侧腰背部可轮流用软枕垫高15～20°，每30分钟轮换一次，改变腰肌的着力点，减轻腰背酸痛。可为患者做肢体被动放松活动，术后24小时下床活动。
2.3.3 并发症的护理
2.3.3.1 心律失常
是最常见的并发症。术后发生心律失常多与膜周部室缺边缘邻近心脏传导系统、封堵器机械压迫性水肿相关。护理过程中除密切心电监护外还应备好急救药品及器械，备好临时起搏器，一旦发生高度房室传导阻滞伴缓慢心室率则予抢救和治疗。密切注意血压、呼吸、意识状态及末梢循环，掌握全身循环情况。密切注意患儿情况（尤其是术后72小时内），动态观察患儿心电图或Holter心电图变化，必要时紧急起搏。
2.3.3.2 残余分流
本组成功58例，胸骨左缘收缩期杂音于封堵后即刻消失54例。4例有3/6级以下收缩期杂音，其中，选择性左心造影及经胸超声3例有少量残余分流，1例有少量、中量残余分流。上述4例于1个月后复查杂音消失，无残余分流。VSD封堵术后出现不明原因的心力衰竭、血红蛋白尿、细菌性心内膜炎或仍有较响杂音时应考虑有残余分流的可能。术后护理中应注意倾听患者主诉，观察有无呼吸困难、心悸等症状，密切观察尿液颜色和量，注意心脏杂音变化，监测体温，躁动不安的幼儿适当使用镇静剂。
2.3.3.3 发热
在手术当晚或术后第1天出现不同程度发热2例（37.5～38℃），可能由于VSD封堵器自膨胀镍钛合金丝编织的密集网状结构置入后对人体是一种异物的刺激，机体对其产生强烈反应。如体温≥38.5℃，给予物理降温，必要时药物治疗。本组患者均于术后预防性应用抗生素3天。发热患者经积极观察处理，分别于3天后体温恢复正常。
2.3.3.4 主动脉瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全是介入治疗VSD，尤其是膜部VSD常见的并发症，可直接影响效果。缺损部位与瓣膜距离过小、封堵器放置不当、室间隔运动导致封堵器移位均可造成瓣膜关闭不全，重者可致心功能不全。术前经胸或食管超声检查、明确缺损与周围结构的关系、选择适当的封堵器、术中熟练操作，对避免此类并发症很重要。护理中应严格观察心率、心律、血压的变化，定时心脏听诊，发现心脏杂音变化或脉压差过大时通知医生进行处理。
2.3.3.5 封堵器移位
多数由于封堵器不合适或放置位置不当引起，可以继发机械性溶血和传导阻滞等。介入术前准确测量缺损的大小，评估缺损的位置，选择适当的封堵器及术中正确的操作是十分重要的。术后要严格观察有无封堵器移位的表现，如心前区收缩期杂音又再出现，封堵器脱落后栓塞相关血管或瓣膜口的症状，如胸痛、胸闷、咳嗽、咳血等肺栓塞，或头昏、抽搐等三尖瓣口栓塞的表现。一旦发生封堵器移位，可用圈套器经导管取出，不能成功者，应立即进行外科手术取出。本组未发现此种严重并发症。
2.3.3.6 溶血
术后严密观察患者的血象、肾功能及尿液颜色和量、生命体征、面色、皮肤有无黄染和出血点。如果溶血发生，遵医嘱给予激素、止血药，碱化尿液。卧床休息，必要时予降压治疗，如果严重应立即行外科手术取出封堵器，鼓励患者多饮水、多排尿。随着封堵器内形成血栓，心内膜内皮迅速增生覆盖，阻挡异常血流，消除溶血现象。本组患者无溶血并发症发生。
3 小结
运用国产封堵器治疗VSD的技术已趋于成熟，但术后仍可能有某些并发症的发生。专科护士熟练掌握心电图、专科护理知识，加强抢救技术，做好监护、观察等护理工作，对于加强VSD封堵术后并发症的早期识别和预防，对促进患者术后康复具有重要意义［2］。
【参考文献】
［1］李亭亭，张宏艳.先天性心脏病室间隔缺损介入治疗的研究进展［J］.国际儿科学杂志，2006，33（6）：371.
［2］王 静，王庆丰.167例先天性室间隔缺损介入治疗术后并发症的护理［J］.中华护理杂志，2006，41（7）：613-615.
作者单位：山东省济宁市第一人民医院心内科，山东 济宁 272111