点击显示 收起
【关键词】 先天性尿道下裂
先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见的先天发育畸形，多认为是在胚胎期由于内分泌异常或其它原因导致尿道沟闭合不全而形成［1］。手术适宜年龄为1岁半以后，以免影响患者心理的正常发育。
1 临床资料
本组150例，年龄2.5～18岁 ，平均年龄9.5岁。其中，冠状沟型20例，阴茎型52例，阴囊型20例，会阴型56例。
2 护理
2.1 心理护理
2.1.1 患儿家长的心理护理 由于发病部位的特殊，父母受传宗接代思想的影响，又担心成年后不能有正常的性生活和生殖能力，普遍表现出内疚、自责、焦虑、哀怨等心理问题。对家长这些心理问题一般由主管医生及责任护士向父母解释病情，说明小儿先天性畸形的多发性及常见性，以减轻父母的自责和内疚；同时做好健康教育，介绍手术的经过、留置各种管道的重要性、手术成功的实例，强调手术虽然复杂、恢复时间长、患儿会比较痛苦，但终归可以治好，一般不会影响以后的性生活和生殖能力。解释清楚术后并发症的可能性，并强调父母情绪稳定的重要性，使父母对手术治疗有一个全面的、系统的了解，变被动服务为主动参与护理，协助患儿顺利康复。患儿父母心理护理做好与否，直接响患者的情绪，做得好可以使其产生安全感、信赖感，以配合医护人员的治疗与护理，家属可以理智地认识术后尿道瘘尿道吻合狭窄等常见并发症，以减少不必要的医患纠纷。
2.1.2 患儿的心理护理 应针对不同年龄、不同心理特点的患者采用不同的心理疏导。先天性尿道下裂患者绝大多数为学龄儿童，对疾病的性质不了解，只能通过语言、表情等来影响患者的心理变化。由于幼儿自制力、耐受力较差，对创伤、尿道置管的疼痛与不适反应极为强烈，应有家长床旁陪护。主要提供“母爱代替”法，如亲昵、搂抱、抚摸等，使患者建立对护理人员的依恋和信赖，尽快适应新环境。对年龄稍大的患者应加强交流与沟通，尊重其隐私权，并讲解疾病相关知识、利害关系，解释术中留置各种管道的重要性。成年尿道下裂患者常有自卑心理，担心婚烟、性功能及生育能力，并且自尊心极强，期望通过1次手术能获得成功，而在出现并发症时又会自暴自弃，甚至拒绝治疗，对自身性能力产生疑虑，焦虑程度较高。针对这些特点，在与患者交流过程中应举止端庄，态度和蔼，不过多询问患者隐私，多开导患者，提供人性化服务，让他们感到被尊重、被接纳而有归属感，增强对医护人员的信任感，使其正确面对疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2 术前准备 尿道成形术在会阴部实施，阴茎和阴囊的皮肤皱褶多，皮肤附属器丰富，利于细菌生长；又临近肛门，容易潜藏细菌，导致创面感染，而创面感染是造成皮肤裂开、尿瘘等最常见的原因。因此，术前会阴部的皮肤护理至关重要。督促患者每日清洗会阴部，更换内衣裤，尤其是农村地区的患者。术前1周用1：5 000高锰酸钾溶液坐浴10～15分钟，每日3次。包皮过长患儿强调翻开包皮坐浴，以便于彻底清洗包皮垢。术前1天备皮，若有皮肤破损及时治疗，痊愈后方可手术。注意保暖，预防感冒。术前12h禁食，4h禁饮，遵医嘱灌肠（38℃左右为宜），以防止术后过早肛门排便污染切口或用力排便造成手术部位过度充血及吻合口张力增加而破裂出血。注意评估患者的营养状态，特别是对早产儿、低体重儿，了解其平日营养状态，及时向医生汇报。尽早给予高热量、高蛋白饮食，多食水果、蔬菜等粗纤维食物，以利大便通畅。
2.3 术后护理
2.3.1 疼痛护理 因阴茎对疼痛特别敏感，阴茎勃起会加重疼痛，又因留置引流管易引起膀胱痉挛更加重疼痛，表现为烦躁、哭闹，从而引起血压升高，导致切口出血，通常术后1～3天最为明显。术后会阴部给予支被架保护，避免被子直接压迫手术部位而引起疼痛。治疗操作时动作轻柔，以免牵动尿道引流管而引起疼痛。可遵医嘱给予普鲁本辛常规口服，减轻或抑制膀胱痉挛。睡前服已烯雌酚以防止阴茎勃起引起的疼痛、出血。在应用药物治疗的同时，加强心理支持疗法，分散患儿注意力，避免其紧张、躁动，可缓解疼痛。
2.3.2 引流管的护理 尿道成形术后常规采用留置膀胱造瘘管和尿道支架管并用，因单管引流一旦不畅，则易出现膀胱痉挛和不自主排尿动作，患儿十分痛苦，且常致尿液沿支架管周围溢出，渗到皮下污染切口及敷料，导致感染引起尿瘘。因此，保持双管道通畅直接关系到手术成功率的高低。首先，尿道支架管应妥善固定于阴茎头部，除缝线固定外，还可用宽的抗过敏胶布在下腹加强固定，避免固定在大腿上，防止运动双腿时牵拉引流管导致疼痛和脱落。其次，严密观察引流管是否畅通，小儿尿管细，易被尿沉渣和血凝块堵塞，故要定时挤压引流管，并鼓励多饮水或果汁，以达到自然冲洗尿道的作用。若引流不畅，应用生理盐水或庆大霉素液低压冲洗管腔，每日3次以上，直至拔管。反复冲洗仍不通畅，可将输尿管支架管连接注射器针头（4～5F），插入引流管内，边插边冲洗或抽吸，宜低压缓慢进行，避免冲洗溢入皮下。上述操作应在严格无菌操作下进行。须注意阴茎根部因纱布包扎过紧，尿道支架管易压迫阴茎根部腹侧尿道，阴茎根部活动多，故易缺血、感染而致尿瘘。在术后护理中应注意阴茎龟头向上背侧贴近腹壁，避免阴茎根部受压。
2.3.3 切口的护理 严密观察切口有无出血及龟头的血运情况，有无肿胀、发紫或组织坏死，如有异常及时报告医生并予处理，保持包扎敷料的清洁干燥，如有渗尿给予及时更换，敞开尿道外口，每天外涂红霉素软膏。
2.3.4 皮肤的护理 由于长时间卧床、疼痛及引流管的限制可致骶尾部皮肤受压、破溃，应向家长宣教翻身及按摩局部的重要性，及时清洗会阴部血迹、分泌物，肛周皮肤可用0.3%稀碘消毒。保持床单位的清洁无碎屑及时更换汗湿衣物，消瘦者可垫海锦垫。因固定尿道支架管和膀胱造瘘管，腹部及阴茎部敷料需粘贴许多胶布，以至留下大量胶布痕迹，引起患儿不适，可每天用松节油擦洗胶布痕迹，再用温水轻拭，可避免胶布痕迹引起的瘙痒。
2.3.5 排尿指导 一般于术后7～12天拔支架管并夹闭膀胱造瘘管试排尿，无尿瘘者1～2天后拔膀胱造瘘管，有尿瘘者延迟拔管。患儿因切口疼痛或膀胱痉挛不敢排尿，易引起尿潴留、下腹胀痛，应鼓励患儿自行排尿，也可以给予湿毛巾热敷下腹部。拔除膀胱造瘘管第1天，当有尿意时，指导其进行排尿体位训练，采用半卧位—半蹲位—直立位方式练习排尿，直至适应正常排尿方式。认真观察排尿情况，注意尿线的变化，如尿流不畅、尿线直径明显小于正常并伴有尿急、尿痛，呈现排尿障碍症状，则有尿道狭窄的可能，应立即检查采取治疗措施。若发现不及时，尿线很细或成滴状时再做治疗，则很难行尿道扩张术，给患儿造成极大的心理压力。
2.3.6 饮食指导 术后3天皮肤及组织未黏附，粪便中细菌可进入创口深层组织，造成感染，故术后应给予营养丰富、易消化食物，肛门排便最好控制在术后3天以后。术后3天必须保持大便通畅，便秘者可用开塞露纳肛，避免因排便用力增加切口张力。
2.4 出院指导 出院时给予相应的心理疏导，嘱患儿注意休息，避免在近期做剧烈运动，特别是防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦，限制坐骑、爬树等有可能产生骑跨伤的行为。注意会阴的清洁，用1：5 000高锰酸钾溶液坐浴，每日1次，每次10～15分钟。勤换内裤，穿着宽松棉质内裤，注意观察有无排尿困难、尿流粗细、射程等情况，如有异常立即到医院随诊。术后3个月内行尿道扩张术1～3次。
【参考文献】
［1］ 陆以佳，主编.外科护理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：546.
作者单位：解放军第252医院泌尿外科，河北 保定 071000