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【摘要】 目的：探讨一期肠切除吻合术治疗左半结肠癌合并急性肠梗阻的疗效。方法：回顾性分析2003年5月至2007年8月我院18例左半结肠癌合并急性完全性肠梗阻一期切除吻合的临床资料。结果：切口感染2例 ,切口裂开1例, 均经保守治疗治愈，无死亡及其他严重并发症。结论：对于左半结肠癌合并急性肠梗阻是否采用一期手术切除吻合术, 应根据病人的全身状况和癌肿的实际情况综合判定，只要掌握好适应证，术前、术中、术后处理得当，一期肠切除吻合是安全可行的, 较传统的分期手术有明显的优越性。
【关键词】 左半结肠癌；急性完全性肠梗阻；一期切除吻合术
结肠癌合并急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，尤其是左半结肠癌。既往临床外科处理多持慎重态度，先行肿瘤切除、近断肠造瘘（Hatmann），再行二期吻合。我院2003年5月至2007年8月共收治18例左半结肠癌合并急性肠梗阻患者，均行一期切除吻合术，取得满意疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例,其中，男15例、女3例，年龄48～82岁,平均66.8岁，病程10小时～5天。癌肿部位：降结肠10例，乙状结肠6例，乙状结肠直肠交界部位2例。肿瘤Dukes分期：A期2例，B期11例，C期4例，D期1例。病理诊断全部为腺癌。
1.2 治疗方法 本组均以急性完全性肠梗阻表现入院，予禁食、水，持续胃肠减压，补液，抗炎，“清洁灌肠”。 行造影剂灌肠和(或)电子结肠镜检查术前确诊15例，术中探查确诊3例。行扩大右半结肠切除术2例，其他行左半结肠癌切除一期吻合术, 术中行结肠减压灌洗,用温生理盐水灌注肠腔清洗后再注入甲硝唑液。如为脾曲及降结肠上段肿瘤，将肠内容物推至近段结肠一起切除，不用术中洗肠。
2 结果
发生切口感染2例，发生切口裂开1例，均经保守治疗治愈。无吻合口瘘、腹腔感染等术后严重并发症发生。无死亡病例。
3 讨论
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，近年来结肠癌的发病率呈上升趋势，因而结肠癌并发急性肠梗阻也随之增加。左、右两例结肠癌的特点不同，以左半结肠癌合并急性肠梗阻的病例居多，治疗原则是切除病变、解除梗阻、改善生活，急诊手术是治疗的主要手段。除非肿瘤已无法切除，否则在条件许可的情况下，应尽量行一期切除肿瘤［1］。
3.1 分期手术 术中不需要彻底切除病变或梗阻段肠腔的清洁，手术时间短，术后患者进食早，恢复快，再次手术可行肠道准备，吻合口瘘发生率低。缺点是给患者增加了两次手术带来的痛苦和经济负担，也使部分患者失去肿瘤切除的机会。
3.2 一期手术 避免了两次手术给患者带来的痛苦，手术成功与否除与术前尽早明确梗阻原因、争取手术时间、正确使用抗菌药物、营养支持、治疗并存病以外，关键在于正确掌握好手术适应证、肠道减压、灌洗和吻合器的使用，从而为手术奠定良好基础。
3.2.1 诊断 遇到年龄大(在45岁以上)者，出现原因不明的低位性肠梗阻时要高度怀疑是结肠癌的可能。详细询问病史，如果有排大便习惯改变，黏液血便史，不规律、串气样腹痛更应该高度怀疑大肠肿瘤所致肠梗阻。腹部平片可能确定大肠梗阻，钡灌肠造影检查对于急性肠梗阻时的诊断是快捷、安全、有效的方法。国内有报道，其诊断符合率95.2％［2］。另外，我科为了避免钡灌肠后钡剂残留，影响术后肠腔通畅，使用泛影葡胺代替钡剂进行灌肠检查，检查前做泛影葡胺皮试，同样可以确诊。优点是造影后可快速排出肠内容物，保持远端结肠空虚。电子结肠钡检查也是诊断大肠癌，尤其是左半结肠癌所致急性肠梗阻的可靠、 安全方法。根据患者的实际情况，采用不同的检查手段。此外，直肠指诊简便易行、准确可靠，应常规使用，还有些患者来不及或无法耐受上述检查则需急诊探查，术中明确诊断。
3.2.2 重视术前准备 ①持续胃肠减压：尽可能减少胃肠的压力，可能改善肠壁血运，减少发生肠缺血坏死的机会。②应用广谱抗菌药物预防感染，以保证术中内环境稳定和血液中抗菌药物的有效浓度。③加强营养支持治疗，纠正水电解质酸碱失衡及低蛋白血症等。
3.2.3 掌握好手术适应证 徐惠锦［3］总结全国8家医院308例结肠癌梗阻治疗经验后认为，符合下列条件者适合于左半结肠癌梗阻一期切除吻合手术：①无严重并发症，能耐受根治性手术者。②梗阻时间短，肠管血运好，水肿轻，近远端肠管口径相近。③术中肠道灌洗满意。④吻合符合上空、口正、下通条件。
3.2.4 彻底的肠道减压和灌洗低位梗阻以上肠管积气、积液、扩张明显，影响手术操作，甚至影响术中探查。所以，手术首要步骤为肠道减压和灌洗, 具体方法是将近段肠管拖到切口外, 用纱布垫保护, 在预切除近端结肠处缝荷包造口, 然后插入一根较粗的胶管便于灌洗。先用温盐水加压灌注,冲洗近端结肠内粪便,然后再人工将肠内积气、积液排到结肠内。进一步灌洗，进行肠道的彻底灌洗,最后用甲硝唑液冲洗,灌洗过程中要保护严密,避免腹腔感染。
3.2.5 手术操作技巧 要充分保留吻合肠管两端的血运,分离时尽量保留血管,防止因吻合缺血发生吻合口瘘,还必须保持吻合口无张力,有时可以将吻合口置于重建的盆腔腹膜以下,以做到无张力。使用直径31.5mm的吻合器较以往人工缝合更加均匀、一致,采用端端或端侧吻合,完全能够满足吻合口要求,吻合口外涂生物胶粘合加强,更加降低了发生吻合口瘘的机会。
3.2.6 最后常规腹腔冲洗,也降低了腹腔感染发生的机会。
3.2.7 术后处理 必须保证胃肠减压通畅,纠正水电解质和酸碱失衡、低蛋白血症等,继续使用广谱抗菌药等。
总之,只要掌握好适应证,术前、术中、术后处理得当,一期肠切除吻合是安全、可行的,较传统的分期手术有明显的优越性。
【参考文献】
［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社,2002：1140.
［2］ 骆明德，陈怀仁，刘训钰，等.结肠癌性梗阻的诊断与治疗［J］.铁道医学院学报，1994，13：225-227.
［3］ 徐惠绵.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告［J］.中国实用外科杂志，1995，15（7）:412.
作者单位：丹东市振兴区医院外科,辽宁 丹东 118000