点击显示 收起
【关键词】 心脏起搏器
1 病例资料
患者，女性，74岁，部队休干。主因阵发生胸闷、心慌5年，心前区痛2天入院。患者缘于5年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心慌，在我院明确诊断为“冠心病”，住院治疗后病情缓解出院。于1年前心电图显示窦性心动过缓、心律不齐，心率50次/min左右，服用硝酸异山梨酯等扩冠药物效果不好。入院前2天心电图显示心律失常、窦性心动过缓、阵发性房性期前收缩、房颤。住院后心率减慢到40次/min以下，血压下降到90/40mmHg，药物治疗无效，在我院安置永久性心脏起搏器，术后静点先锋霉素V预防感染，住院10天后出院。出院次日患者发现起搏器皮囊部位红肿、疼痛，触有波动感，触痛明显，术口无溃破，局部疼痛进行性加重，阵发性心慌，无发热。再次住院治疗。查体：体温37℃，脉搏60次/min，血压21/12kPa。发育正常，营养良好，口唇无发绀，右侧锁骨下起搏器皮囊处可见红肿，术口愈合好、无溃破、触痛明显、有波动感，局部温度不高。双肺呼吸音清，心界不大，心率60次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示窦性心律、起搏心律、T波改变。入院诊断：①胸部脂肪液化；②冠心病，心律失常，房性期前收缩，起搏器术后；③高血压病2级（很高危）。入院后给予抗感染，扩张冠状动脉、活血、抗血小板及对症治疗。沿术口处脂肪液化逐渐加重，局部消毒后用无菌注射液抽取液化物；连续3次做细菌培养，无致病菌生长；用贝复济气雾剂局部湿敷，每日1次；液化物逐渐减少，局部组织逐渐生长，可见皮下毛细血管网形成，疼痛逐渐消失，触之不痛。住院2周后不能再抽出液化物，原液处长成与周围皮肤相平，起搏器工作正常。
2 讨论
外科手术切口脂肪液化在临床常见，而在我院安装心脏起搏器手术多例中属少见。切口脂肪液化多见于肥胖患者。
脂肪液化机制尚不明确，其原因可能与脂肪组织本身血运较差，手术切断与切口交叉的血管，使其血运更加减少。切口愈合过程中所需的营养成分有部分由皮肤层和前鞘层弥散提供，一旦发生障碍，则脂肪细胞因缺乏营养而坏死液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟。各种机械性刺激，如高频电刀产生高温造成皮下脂肪浅表层性的烧伤和部分脂肪细胞发生变性，粗暴操作、拉钩压榨、止血不彻底、结扎大块组织、直接用电刀止血、切口长时间暴露使组织脱水等，均加重脂肪组织的血运障碍和氧化分解反应。肥胖患者切口液化发生率较高的原因与脂肪层过厚、受损伤后营养缺乏更加明显有关。另外，糖尿病、高血压、动脉硬化患者，末梢循环差、组织抵抗力和愈合能力差，也是切口脂肪液化的原因之一。
贝复济是外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，对来源于中胚层和外胚层的细胞(如上皮细胞、真皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞)具有促进修复和再生的作用。所以，具有促进毛细血管再生、加快肉芽组织生长和组织修复的作用，能使脂肪液化区局部血运改善，愈合速度明显加快，且瘢痕反应轻，使切口较美观。
切口脂肪液化的预防和处理：预防切口脂肪液化要从围手术期和手术操作多方面入手。①术前治疗原发病，安装心脏起搏器的患者大多年龄偏大，存在各脏器功能减退，周围血管同样存在老化问题，血液循环差，手术创伤后愈合延缓，组织修复时间延长，更易出现脂肪液化。②在有条件和有时间的情况下，尽量改善患者微循环，急诊手术后尽早使用改善微循环药物，促进组织修复，增加组织的抵抗力。③手术操作的时间尽量缩短，避免手术操作时间过长，局部暴露和压迫时间延长，用生理盐水纱布覆盖创口。如手术期间较长，在缝合前用盐水冲洗切口，使坏死脂肪尽量冲洗干净。④手术技术十分关键，对少量渗血尽量给以压迫止血。如压迫不能解决问题，尽量钳夹缝扎，活动性出血点不用电刀直接止血，应该仅钳夹出血点，间接电凝。如缝合太紧、过密可致血运不佳而脂肪液化，或漏缝而遗留死腔等均是造成局部组织液化坏死的重要原因。⑤肥胖是手术切口脂肪液化的重要原因。⑥如合并糖尿病等代谢性疾病，应将血糖控制到理想范围后择期手术。虽然，血糖可以在短期内得以控制，但组织代谢则需要更长的时间才能恢复到正常，动态监测糖化血红蛋白可指导临床治疗。⑦起搏器安装术手脂肪液化不同于其他外科手术。皮下埋置起搏器，起搏器隔离了皮下组织与胸壁组织的联系，失去了胸壁组织的营养，更易出现液化坏死。所以，皮囊做得要合适，大小、深浅、松紧要适度。如已经出现脂肪液化，尽量不要切开，哪怕再薄的皮肤组织也要尽量保护完整，因为一旦失去皮下组织，等待组织重新长满创口和愈合是很困难的。本例采注射器抽出液化物，保护了皮肤及皮下组织，使得组织修复较快，未出现疤痕，避免起搏器裸露的发生。⑧外科手术后脂肪液化如进行理疗能有效促进组织修复，但起搏器术后脂肪液化不适宜做各种理疗，因电磁波和温度的干扰将导致起搏器工作失常。
作者单位：解放军第252医院干部病房，河北 保定 071000