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【摘要】 目的：观察和了解ATNR反射对脑瘫儿童的影响以及对其进行康复后的效果。方法：经过对6例存在ATNR反射的脑瘫儿童进行整合抑制康复训练。结果：功能都有不同程度的提高。结论：对存在ATNR反射的脑瘫儿童采用综合的康复训练手段可以提高其功能，乃至达到生活自理的目的。
【关键词】 脑瘫；儿童；ATNR；功能康复
脑性瘫痪（CP）是胎儿、婴儿期较为常见的一种因中枢神经系统损伤导致运动功能障碍和姿势障碍为主要表现的综合征。这是一种非进行性、不可逆的病变，随着年龄的增长，患儿不断将异常运动模式和异常的肌张力反馈给大脑，从而导致运动和姿势障碍的加重［1］。脑性瘫痪的治疗目标，并非使病变完全恢复正常，仅是力求功能尽量正常化，属于康复的范畴，使患者达到日常生活起居能自理、入校学习、自谋生计、重返社会［2］。
ATNR又称非对称性颈紧张反射，反应为颜面侧的上下肢伸展或伸肌张力增高，以及后头侧的上下肢屈曲或呈屈肌张力增强。脊柱为颜面侧凸的侧屈状态。常比喻为“击剑姿势”、“投球时的式样”［2］。正常儿童此反射应该在出生后4个月消失，脑性瘫痪的儿童4个月后可能仍旧残留ATNR反射，就属于病理性表现。如有病理性非对称性紧张性颈反射残存时，一直停滞于非对称的姿势和运动状态，防碍着左右对称的姿势、运动的发育［2］，以至于使患儿在做坐、站、行、穿衣、入厕等功能性活动时受到影响。超过4个月的强制性反射会阻碍患儿将视觉固定于手中的物品，以至于影响手部的活动。在对我院收治的6例具有明显ATNR反射的脑瘫儿用综合康复方法训练后，运动功能和生活自理能力都有明显提高。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2004～2006年在我院进行康复的105例社区脑瘫儿童中具有明显ATNR反射的6例，其中，男3例、女3例，年龄3～8岁，平均5岁。手足徐动型2例、痉挛型四肢瘫4例。
1.2 方法 在评估后根据患儿存在的不同障碍和困难制定康复目标。短期目标为6个月，长期目标为1年。对其进行康复训练，训练方法有：引导式教育、理学治疗、作业治疗等。
每天的训练分为3个部分：上午是引导式教育的小组课堂训练，下午是个别训练，早中晚在生活区内进行生活自理能力训练。康复训练的主要目标是：培养患儿的中线和对称意识，完成中线活动。康复训练原则：将训练目标贯穿于患儿的每一个生活细节当中，用综合的方法坚持不懈地进行训练，促进患儿的正常运动、控制病态姿势，从而让患儿达到生活自理。
在小组课堂中采用游戏的方法诱发患儿出现对称的基本动作，在个别训练中再进行该动作的反复强化训练。除在动作保持的时间上逐渐增加外，还将对称的基本动作贯穿在患儿的日常生活活动中，如进食、如厕等。最终使这个基本动作达到稳固的保持，使得在训练中得到的对称性动作向日常各种活动中泛化，完成协调运动功能。
1.2.1 头部中立化的训练 头部的控制训练要放在最优先的地位，因为儿童在做各种姿势运动时都是以头部直立为先行，保持头部的中立位对患儿的呼吸、进食、进饮、双眼注视手部的活动都是非常重要的。
1.2.1.1 引导式教育小组训练 在游戏活动中要求患儿双手伸直抓住条床，身躯挺直对称坐好，头部控制在中立位，训练转动眼球注视移动的物体。
1.2.1.2 个别训练 患儿仰卧位伸直双臂手抓木棒，由康复师慢慢将其拉起到坐位，要求患儿保持颈前屈、收下巴。
1.2.2 双上肢对称性的训练
1.2.2.1 引导式教育小组训练 坐位下的手部活动，要求患儿坐好，身躯对称，头保持中线，收下巴，然后眼注视双手，将物件由一只手交到另一只手中。
1.2.2.2 个别训练 患儿俯卧位前臂支撑逐渐到直臂支撑，要求患儿头部保持中线，收下巴。
1.2.3 四肢的对称性训练 让患儿练习四点跪（逐渐延长保持的时间），练习四跪爬，要求患儿头部保持中立，收下巴。
经过以上的训练，既培养了患儿中线和对称活动的意识，又训练了患儿对称的基本动作，然后再将其贯穿到日常活动中：在坐位活动中，要求患儿双手抓条床，保持头中线和身躯对称；进食和进饮的时候要求患儿一手抓条床，一手活动，并保持头中立，身躯对称。站立时患儿双手扶靠背椅或双手互握，同样保持头的中立和身体的对称。行走的时候要求患儿双手推靠背椅或双手伸直横抓木棍独立行走，要求头中立，身体对称。
1.3 主要观察指标 在患儿入院1个月内用引导式教育中的脑瘫儿童实用技能评估表对其进行评估，包括粗大功能活动、精细活动、生活自理能力、沟通能力、社交能力和认知学习6大项，本文主要从前3项进行观察。采用5级评分制：0分为需要全面的协助，1分为有些主动，2分为只需做少量体能上的协助，3分为能在监督或口头提示下完成，4分为不需任何协助。在进行康复训练1年后，再使用评估表对其进行评估，观察康复效果。平均提高3分为最佳（+++）、提高2分为好（++）、提高1分为较好（+）、无提高为差（-）。
2 结果
6例患儿的功能状况都有一定的提高，有3例能够独立行走，具备独自进食、自己如厕、穿脱衣等生活自理能力，基本达到生活自理。
2.1 粗大功能活动 坐：+++1例，++3例，+2例。站：+++1例，++2例，+3例。行：+++1例，++3例，+2例。
2.2 精细活动 穿珠：+++1例，++2例，+2例，-1例。拧瓶盖：+++1例，++2例，++2例，-1例。书写：+++2例，++3例，-1例。
2.3 生活自理能力 进食：+++2例，++1例，+3例。进饮：+++2例，++1例。+3例。如厕：+++1例，++2例，+3例。穿衣：+++2例，++2例，+2例。
3 讨论
具有ATNR反射的脑瘫儿童的运动具有特殊运动的模式，由于反射的影响导致患儿左右对称的姿势、运动发育受到阻碍，使患儿在做坐、站、行、穿衣、入厕等功能性活动时都受到影响。我院针对小儿脑瘫综合康复的特点，采用了引导式教育和运动功能的训练相结合，对6例存在明显的ATNR反射患儿，进行综合康复取得了较好效果。在引导式教育中用诱导的方法为患儿建立了中线和对称的意识，学会了对称的基本动作，在个别的运动功能训练中将这些对称的动作进行反复的强化，最关键的是把训练的目标和患儿的日常生活活动结合起来，对患儿的日常生活情况进行管理。这样，不仅使患儿在日常生活中受到有效的训练，使训练效果得到持续和巩固，而且使训练中获得的对称动作向日常各种活动泛化，从而获得稳固的协调运动功能。因此，对于小儿脑瘫的康复，采取把引导式教育运动功能训练与患儿的日常生活活动相结合的训练方法，可以取得较好的效果。
【参考文献】
［1］ 卓大宏.康复医学［M］.北京：华夏出版社，1990.687.
［2］ 李树春.小儿脑性瘫［M］.河南科技出版社，2005：44-81.
作者单位：宁夏儿童福利院，宁夏 银川 750004