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【摘要】 目的：观察X线动态造影录像（videofluoros copy，VFS）对卒中后吞咽障碍各期的功能状态的评估效果，康复前后误吸状况的变化。方法：选临床表现以呛咳、反复吸入性肺炎为主要症状的31例患者康复前后均进行VFS，观察VFS口咽期异常征象的发生情况。康复训练4周后，观察VFS康复训练前后的误吸变化情况。结果：康复前VFS口咽期异常征象发生率高低顺序为：误吸（47.5%）、中重度咽部滞留（36.4%）、轻度咽滞留（26.3%）、中重度口腔滞留（22.5%）、轻度口腔滞留（20.0%）、重度渗透（21.3%）、轻度渗透（15.0%），17例发生误吸，其中隐匿性误吸9例。VFS误吸严重程度结果比较康复治疗后误吸包括隐匿性误吸均较康复前减少（P<0.01）。结论：VFS可以观察吞咽障碍各期功能状态，可确切诊断吞咽异常，尤其临床评估不佳的咽期；并且对误咽尤其是隐匿性误吸能做出很准确的评估，对防治吸入性肺炎临床意义很大。
【关键词】 脑卒中 吞咽障碍 X线动态造影录像 误吸
吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的并发症，可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎（可反复发生），严重影响患者的生活质量，甚者窒息而死亡。本组研究通过采用X线动态造影录像的评价方法对31例脑卒中后吞咽障碍患者进行康复前后的吞咽口咽期的观察，分析其异常征象，尤其误咽的情况，经康复训练后明显减少，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者系本院2006年3月至2007年9月住院的31例卒中后吞咽障碍患者。入选标准:（1）符合1995年全国脑血管疾病第四次修正的诊断标准［1］，并经CT或MRI检查确诊。（2）首次发病或第二次复发。（3）病程数天至2个月。（4）所有患者均意识清楚，生命体征平稳，能配合治疗，重度痴呆、拒绝或无训练动机和要求者除外。（5）患者临床症状：反复肺部感染18例，食后呛咳（尤其饮水后）者20例；鼻饲者6例；无呛咳，但有构音障碍、言语费力、平卧位说话时气短者12例。年龄41～81岁， 其中男性22例，女性9例。脑出血8例，脑梗死21例，二者兼有2例。其中基底节、内囊病变、皮质与皮质下引起的假性延髓麻痹15例，脑干梗死引起的真性延髓麻痹16例。
1.2 方法
1.2.1 透视吞咽功能检查
VFS 方法: 应用日本岛津3000-BT 遥控X射线胃肠造影机进行透视采集。实施方法：受试者体位：45～90度或站位，取正位相+侧位相，分别吞咽2 ml 液态钡食、10 ml液态钡食、10 ml 糊状钡食。检测内容：（1）口腔期滞留：正常：一次吞咽就可以把造影剂送入咽喉；轻度：不能一次把造影剂完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分造影剂残留在口腔内。中度：不能形成食块进入咽喉，只能把造影剂形成零碎状进入咽喉；重度：不能把造影剂送入咽喉，从口唇流出，或仅靠重力作用送入咽喉。（2）咽喉期滞留：正常：一次吞咽就可完成把造影剂送入食管；轻度：少量残留造影剂，且反复几次吞咽可把残留造影剂全部吞咽入咽喉下；中度：在会厌谷及黎状窝存有多量的残留造影剂；重度：不能引起咽喉上举的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分。（3）食团侵入气道的程度用Rosenbek渗透-误吸量表［2］：渗透：指钡剂进入喉前庭但未达声襞以下，Rosenbek分级2～4级。其中Rosenbek分级2级为轻度渗透；3～5级为重度渗透。误吸：指钡剂进入喉前庭达到声襞以下，Rosenbek分级6～8级。隐匿性误吸：VFSS发现误吸后1分钟不出现咳嗽或其他临床不适症状。检测终止程序：当受试者出现下列情况之一时，即中止全部或部分检测。（1）对于临床症状较重者，先予1 ml液体食团吞咽，出现严重误吸，达Rosenbek渗透-误吸分级7级以上者，中止10 ml液体吞钡检查。（2）吞咽总时间大于40秒，中止下一步吞咽。（3）受试者出现窒息、严重呛咳，中止下一步吞咽。
1.2.2 康复治疗
31例病人均进行康复训练，包括：吞咽功能训练、针刺以及吞咽言语治疗仪等。 吞咽功能训练由言语治疗师进行,30 min/次, 1～2 次/d, 5 次/周, 共进行4 周。训练方法包括直接、间接方法。直接方法: 食物吞咽时体位调整、进食速度、一口量、Mendelsohn 手法等特殊吞咽方法的应用。间接方法: 唇闭合减退的训练、口轮匝肌训练、面颊张力减退及下颌的训练、腭咽闭合减退的训练、舌运动训练、吞咽反射延迟的训练、空吞咽训练、气道保护障碍的训练、声门上吞咽等。对Rosenbek 渗透- 误吸分级7～8 级患者不进行直接训练。4周后再次进行VFS，比较康复前后VFS表现的改变。
1.3 统计学分析
统计学分析采用SPSS 11.0，组间比较采用x2检验。
2 结果
31名患者康复前共进行80次吞咽，其中5名患者因2 ml出现误吸达Rosenbek 渗透- 误吸分级7或8级，未进行10 ml液体钡、10 ml糊状钡吞咽。1例患者因吞咽总时间大于40秒，未完成吞咽，终止检查。检查中未出现窒息及严重呛咳。30例完成VFS，口咽期均有异常，17例在吞咽10 ml液态钡时出现误吸（发生率为54.8%），其中9例为隐匿性误吸。误吸发生次数最多，占47.5%，其次为中重度咽腔滞留，占36.2%。占不同食团吞咽口咽部异常征象的具体发生次数见表1。表1 不同食团吞咽口咽部异常征象的具体发生次数（略）
31名患者康复治疗后完成吞咽92次，1例因唇闭合差未完成10 ml液体钡吞咽。康复前后VFS误吸严重程度结果比较详见表2。表2 康复前后VFS误吸发生情况的比较（略）
康复治疗后误吸（包括隐匿性误吸）较康复前减少，差异具有统计学意义（x2 =23.32，P<0.01）。
3 讨论
3.1 VFS观察卒中后吞咽障碍各期（主要是口、咽期）的使用价值
从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，食团通过咽部的时间仅约0.75 s，故利用VFS可详细观察吞咽各期的运动情况，如口腔期的咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等，尤其是临床评估观察不到的咽喉期功能障碍情况，如咽期的时序性、协调性、肌肉收缩力、喉移动及会厌放置等［3］。是辨明吞咽中渗透与误吸的最确切方法; 是目前诊断吞咽困难的金标准［4，5］；本研究发现吞咽口、咽期均有异常，咽期滞留最多，占总吞咽次数的62.7%,其中重度咽期滞留占36.4%，主要原因有口咽肌肉运动障碍不能有效的传递食团、口咽感觉减退使吞咽时间延长以及咽喉肌肉障碍和食道上段括约肌开放障碍。误吸是吞咽过程中的最严重障碍, 它使患者罹患各种肺部并发症危险性加大。VFS 检查时应用Rosenbek 渗透- 误吸量表定性定量诊断, 更能确切反映误吸的方式和程度。本研究中17例（占本组病人的54.8%）出现误吸，误吸发生率占总吞咽次数的47.5%，这在临床评估中是很难发现的，这对指导康复治疗防止并发症具有重要意义。
3.2 康复治疗对脑卒中后吞咽障碍中误吸的疗效
脑卒中急性期肺炎发病率高的原因主要是吞咽障碍引起的误吸，有文献报道吞咽障碍患者的误吸率为48%～55%［6］，这其中包默性误吸（silent aspiration）或叫隐匿性误吸［6，7］。本组的误吸发生率（54.8%）与以上同类报道相符，偏高限，这与本组病人中老年人以及脑干病变者较多有关。误吸可发生在吞咽之前, 由于吞咽调控作用减少或延迟, 或是吞咽反射延迟或缺如而不能及时咽下, 食团就散落到会厌谷、梨状窝或气道。误吸也可发生在吞咽期间, 由于喉肌张力减弱或喉肌麻痹, 吞咽时喉的保护性反射作用减弱或消失, 气道关闭不够所致。误吸还可发生在吞咽之后, 吞咽时喉上升不够, 咽蠕动减少, 一侧咽麻痹或环咽肌功能障碍等,吞咽后仍有食物残渣停留在咽部, 而当患者像通常一样在吞咽之后张开声门吸气时, 有些残渣就被吸进或落入气道。另外, 老年患者进食后不宜立即刺激咽喉部, 如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作, 以免引起恶心而误吸［8］。康复治疗后误吸包括隐匿性误吸均较康复前减少，说明患者经康复训练，口咽运动功能有所恢复，口咽吞咽的有效性及安全提高，对减少肺部感染、窒息等并发症有重要临床意义。
【参考文献】
［1］中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
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［7］Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke［J］.Arch Phys Med Rehabil, 1998, 79(1):14-19.
［8］严文伟，宋郑宏，谈雪梅，等. 透视吞咽功能检查在老年人误吸诊治中的应用［J］.中国康复医学杂志, 2006,21（12）：1125-1126.
作者单位：石家庄市中心医院康复科，河北 石家庄 050021