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【关键词】 前颅窝底 粉碎性 骨折
外伤性前颅窝底粉碎性骨折是颅脑损伤的一种特殊类型。常伴有开放性颅脑损伤及脑脊液瘘，部分合并有眼、鼻损伤。自1996年1月至2007年4月共收治创伤性前颅窝底粉碎性骨折25例。报告如下。
1.1 一般资料
25例中男21例，女4例。平均年龄38.5岁(18～48岁)。交通事故伤18例，坠落伤3例，打击伤2例，树枝嵌入损伤2例。伤后原发性昏迷15例，清醒10例。入院时按格拉斯哥昏迷等级评分(GCS)9～12分9例，6～8分13例，3～5分3例。头面部皮肤裂伤19例，挫伤4例。其中伤口位于额部13例，额面部6例，单纯眼眶区伤口2例。脑组织外溢16例。其他合并伤包括：眼球贯通伤1例，视神经离断伴眼球脱出1例，球后血肿伴视力丧失3例，上颌窦损伤4例。
1.2 CT检查
本组均行头颅CT检查，骨窗位显示额骨粉碎凹陷性骨折17例，其中单侧12例，双侧5例，额颞粉碎凹陷性骨折3例，合并上颌窦骨折4例，颅内异物6例。额部硬脑膜外血肿7例，额部脑挫裂伤17例，伴脑内血肿9例。颅内积气15例。
1.3 手术方法
根据额部伤口情况选择合适的手术入路。15例原伤口较长者，则取原伤口并向两侧延长呈直线或马蹄形。4例原伤口较小及6例额部无明显伤口者，采取标准冠状皮瓣切口。沿帽状腱膜下分离皮瓣，并注意保持骨膜瓣的完整性，以备术中修补前颅窝底缺损。瓣形切开颅骨膜，注意保留骨膜瓣蒂的部位和大小。 碎骨片清除后，用带蒂骨膜瓣覆盖于前颅窝底以封闭前颅窝底的骨性缺损。硬脑膜缺损较小者，可用无损伤缝线直接缝合修补。硬脑膜缺损较大者， 采用颞肌筋膜瓣或带蒂骨膜瓣以5-0无损伤缝线分段连续缝合进行修补。 对于硬脑膜裂口后缘近蝶窦修补困难者，后缘可用组织片如筋膜，骨膜与缺损重叠后用医用胶加固修补。额骨，特别是眉弓游离骨片应一期修复，多用粗丝线或银丝予以固定皮肤2层间断缝合，额部发际外及面部用3-0无损伤缝线间断缝合。
2 结果
损伤类型：手术探查证实，单侧眶板及筛板粉碎性骨折合并额骨或额颞部粉碎性骨折19例，双侧眶板及筛板粉碎性骨折4例，单纯眶板粉碎性骨折2例。硬脑膜损伤范围1.0 cm×0.5 cm 3例，（1.0～3.0） cm×（0.6～2.0） cm 22例。
修补材料：游离颞肌筋膜瓣5例，带蒂颞肌筋膜瓣8例，带蒂骨膜瓣7例，游离骨膜瓣3例，未用修补材料3例。
术后近期情况：25例术后近期未发现脑脊液瘘，1例合并上颌窦开放性骨折者，经开放引流，伤口渐愈合，未发生颅内感染。1例因多脏器功能衰竭患者于术后10日死亡。对14例患者进行4月至5年随访，患者恢复良好。12例颅骨缺损者，行2期颅骨修补，2例放弃手术，生活均自理。
3 讨论
外伤性前颅窝底粉碎性骨折是造成前颅窝底颅骨缺损及硬脑膜撕裂的主要原因之一。外伤性前颅窝底骨折所致前颅窝底颅骨缺损及硬脑膜撕裂其受伤机制尚不明确。笔者认为其主要机制系暴力作用于额部或额颞部，致使额部及额颞部颅骨粉碎性骨折，同时外力沿眶板及筛板传导，导致眶板筛板挤压变形破碎。该部位骨板薄弱，且与硬脑膜关系密切。因此，在形成粉碎性骨折后，多伴有前颅窝底硬脑膜撕裂伤，甚至硬脑膜缺损。同时前颅窝底与眼眶，鼻腔相邻，缺乏有效支撑。所以遭受暴力后很易使碎骨片游离重叠，有时可刺人脑内或眼眶，造成眼眶内神经、血管、眼外肌损伤，及额底部脑挫裂伤。由于常规头CT扫描，对前颅窝底粉碎性骨折检出率不高，易误认为正常前颅窝底结构，因此，可考虑前颅窝底薄层CT扫描，同时包括副鼻窦、眼眶。本组6例头颅CT提示颅内异物，除1例为外来异物，其余均为前颅窝底眶板碎片刺入脑内所致。术前常难以明确诊断，术中须认真探查，以免遗留硬脑膜伤口，造成脑脊液漏和颅内感染隐患。
手术切口的设计是关系手术野暴露，修补颅底材料的留取等重要的步骤之一，因为CT难以确定前颅窝底粉碎性骨折的程度，特别是硬脑膜破损的部位及大小，因此，在设计皮肤切口时更应留有余地，如额部伤口较小，在不影响皮瓣血供的情况下，尽可能做冠状皮瓣切口，如额部伤口大，且伤口呈多发情况下，则根据伤口的具体情况，将伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣，以利术中操作。
颅底修复材料，可采用(1)自体筋膜，包括颞肌筋膜，或阔筋膜；(2)带蒂颅骨骨膜；(3)带蒂颞肌加颞筋膜；(4)游离组织瓣［1］，包括游离皮瓣，游离皮肌瓣等；(5)人造硬脑膜。
颅底硬脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点［2］。方法：在手术中探明前颅窝底硬脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备。如颅底硬脑膜缺损小于1.0 cm×0.5 cm，则可考虑直接缝合，即用5-0无损伤缝线分段连续缝合，但需注意，如局部张力大，不应勉强缝合，可用骨膜或颞肌筋膜修补缺损。本组3例采用此法修补。如颅底硬脑膜缺损大，既缺损大于1.0 cm×0.5 cm，直接缝合困难者，用颞肌筋膜瓣，骨膜瓣进行修补，修补前必须将硬脑膜边缘游离，以利缝合。本组采用游离颞肌筋膜瓣修补5例，带蒂骨膜瓣或骨膜瓣修补7例，游离颞肌筋膜瓣或骨瓣膜加带蒂骨膜瓣加强修补10例。采用5-0无损伤缝线行分段连续缝合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空间小，同时由于硬脑膜游离困难，这些部位可用生物胶将修补用的骨膜或筋膜粘合于局部。当确认修补完整无渗漏后，可将带蒂骨膜瓣平铺于颅底，覆盖骨折碎片去除后局部造成的缺损，并用生物胶将颅底硬脑膜与骨膜间加强固定，同时悬吊额部硬脑膜，将额部手术野与颅底手术野之间隔开以利额部创面愈合，严密缝合帽状腱膜和皮肤。
术中术后抗感染治疗是手术成败关键因素之一，因为此类伤者均系开放性颅脑损伤，部分病人伤口污染严重，术中抗感染尤为重要。首先取下碎骨片，进行冲洗，将需要保留的骨片放入庆大霉素生理盐水浸泡，以备术中修复使用。颅内创面的处理，尽可能清除坏死脑组织血肿，同时将异物一并清除。本组有2例术中发现遗留于脑内的树枝，树叶碎片，清除感染因素，并用大量生理盐水或庆大霉素生理盐水反复冲洗。术中止血彻底，尽量不使用明胶海绵等止血材料。皮下引流多在24小时内拔除。本组1例面部伤口感染(开放性上颌窦骨折)，经开放引流，定期换药冲洗后逐步愈合。本组无颅内感染。
前颅窝底骨性结构缺损的修复与否，是颅底手术争论的焦点之一。 根据文献报道，移植骨修复前颅窝底缺损主要解决前颅窝底骨结构的缺损［3］。但前颅窝底与副鼻窦相邻，伤后使颅底骨结构与外界相通，甚至脑组织与外界相通。当颅底硬脑膜修补后，用游离骨片修补前颅窝底骨缺损时常使移植骨暴露在外面形成死骨。本组均行颅底硬脑膜修补手术。经随访观察未见有颅底硬脑膜膨出。
【参考文献】
［1］孙坚，张志愿，邱蔚六，等．颅颌面联合切除术后大型缺损的游离组织瓣修复［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7(1)：36-38．
［2］蒋争鸣，贾若飞，王九善．创伤性颅前窝筛板区缺损［J］.中国耳鼻喉颅底外科杂志，2001，7(2)：70-72．
［3］宋冬雷，周良辅，李士其．前颅底缺损重建的长期临床随访［J］.中国神经精神疾病杂志，1999，25(2)：74-75．
作者单位：辽宁阜矿集团总医院神经外科，辽宁 阜新 123000