超长DHS治疗股骨转子下长节段粉碎性骨折

　　1 临床资料
  
　　1.1 病例资料 本组12例，男8例，女4例，年龄22～47岁，平均年龄36岁。致伤原因，交通事故7例，高处坠落伤3例，砸伤2例。均为闭合性骨折，骨折按照Seinsheimer转子部位骨折分类均为ⅢB型 ［1］  ，属极不稳定型，其中合并失血性克4例，腹部损伤1例，脑损伤1例。
  
　　1.2 治疗方法 入院后常规行伤肢胫骨结节骨牵引1周左右，合并失血性休克者抗休克治疗，合并头部及腹部损伤者先行处理。作好充分术前准备，采用硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高，切口起于髂前上棘外下约5.0cm弧向外经股骨大粗隆向下沿股骨纵轴至骨折远端，电刀切开筋膜仔细止血，显露股骨大转子及股骨干，探清骨折情况，粉碎骨折块在不过多剥离骨膜前提下，直视下复位，首先用几枚拉力螺钉固定股骨长节段游离骨折块于股骨干上，复位满意后，将此类骨折变成股骨转子下骨折，在助手牵引下复位股骨转子部，在复位钳把持下，用DHS角度测量尺测出颈干角135°，选用12～14孔DHS备用，选一根导针，在股骨大转子下约3.0cm向股骨颈中心钻入，钻入时注意前倾角，导针尖达到股骨头软骨下骨，选用合适的DHS超长钉板，原则上是超过骨折远端3～4枚螺钉为准，根据导针的长度选取合适的加压
拉力螺钉，选用导钻沿导针钻孔，再用丝锥攻出螺纹，拧入选好的加压螺钉，钢板套入螺钉后，第二枚拉力螺钉沿小转子方向拧入，然后逐个拧入其余钢板固定螺钉。
  
　　1.3 术后处理 术后应用抗生素1周，预防切口感染，术后即可在床上坐起，1周后在床上活动行患肢肌肉功能锻炼，两周拆线，拄拐不负重下床活动，待经拍片后证实骨性愈合方可弃拐负重行走。
   
　　2 结果

　　12例手术切口均一期愈合，除1例合并失血性休克输血1200ml外，其余11例术中仅5例输血400ml，剩余6例未曾输血，平均手术时间120min，术后骨性愈合时间最短10周，最长8个月，平均愈合时间为5个月，12例全部随访12～24个月，12例均为骨性愈合，无一例螺钉松动折断，钢板弯曲折断等，参照患肢关节功能评定 ［2］  ，优:患肢无短缩，髋关节活动功能与对侧相同，行走时步态正常，无疼痛8例。良:患肢无短缩，髋关节活动功能较对侧稍弱，行走时步态轻度异常，患肢无疼痛4例。

　　3 讨论
    
　　股骨转子下长节段粉碎性骨折是股骨干骨折一种特殊类型，发生率占股骨干骨折10%左右。该类骨折因受高能量暴力所致，粉碎骨块较多，很难手法复位及固定。另外周围软组织损伤较重，出血量较多，约30%～40%出现创伤性休克。同时骨折近端距离大转子较近，用髓内针固定不稳定，钢板固定无法控制近端骨折块。而选用超长DHS固定恰好能解决以上问题，DHS是由粗螺纹拉力钉，套筒钢板，加压螺丝钉构成，其设计合理，结构坚固，抗弯强度大，且负重时粗螺纹钉可沿套筒滑动，对骨折两断端产生动力性加压作用，增加骨折部稳定性，促进骨痂生长，减少骨不连及延迟愈合的发生。超长DHS既能解决上述难题，又能解决多节段粉碎性骨折固定。我们应用的常规DHS多为4孔、5孔、7孔。临床上很少应用7也以上DHS，我们近三年来共应用12套超长DHS，均达到了临床治疗效果。股骨转子下长节段粉碎性骨折特点是骨折块过长，骨折近端为股骨大转子，骨折远端多在股骨中段以下，属于极不稳定性骨折，用加压钢板及髓内针无法固定。自从我们采用超长DHS固定后，与以前骨牵引加小夹板及梅花针加钢丝石膏固定相比，发现超长DHS固定优点较多。首先，采用此种固定法后可以使患者早期在床上做起及活动，从而避免了因长期卧床而带来的多种并发症。其次，采用此种固定方法可以鼓励患者早期行股四头肌功能锻炼，防止关节功能障碍的发生，减少关节粘连，为以后负重行走打下基础。采用超长DHS动力髋螺钉治疗股骨转子下长节段粉碎骨折，缺点是术中骨膜损伤大，这就要求术中复位时尽量避免损伤过多骨膜，尽可能保留粉碎骨折血运，不要过多剥离软组织。另外，术中拧入股骨颈定位导针要准确，我们12例患者都采用直视下定位。术前根据X线片测量股骨颈长度，选择合适长度的螺钉，术后骨折愈合时间长短与术中骨膜损伤多少有一定的关系 ［3］  。

　　参考文献
   
　　1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，1995，684-685.
  
　　2 周忠.AO动胃髁螺钉治疗股骨转子下粉碎性骨折.临床骨科杂志，2004，7（1）:76.
   
　　3 Nungu KS，Drerudc，Rehnbergl.Treatment of subtrochantemic fractures with the AO dynamil condylar screw.Injury，1993，24（2）:90-92.

　　作者单位:162650内蒙古扎兰屯市医院