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【摘要】 目的 采用动力髋钉DHS（Dynamic Hip Screw）治疗股骨粗隆间骨折的临床应用及疗效评价。方法 采用DHS治疗股骨粗隆间骨折24例，其中定位方法是利用3根平行克氏针，术中一次性摄片。结果 按改良Evans分类Ⅱ型3例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，骨折复位及内固定良好，随访8～14个月，全部骨折愈合，无髋内翻畸形，无钢板螺钉断裂及螺钉松脱。结论 DHS由于设计符合生物力学特点，性能坚固，并有加压和滑动的双重功能，是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物，良好的定位方法，减少了并发症的发生率。该法操作简单，实用可靠，适于基层医院应用。
关键词 DHS 股骨粗隆间骨折 并发症
DHS是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定针，自2002年11月～2003年11月，采用DHS治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折24例，应用3根克氏针作定位针，定位准确率高。取得良好效果，无并发症出现。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女5例，年龄24～62岁。车祸伤15例，摔伤8例，高处坠落伤1例。按改良Evan’s标准分型:Ⅱ型3例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。均为闭合性骨折。并发伤:合并同侧股骨干上段骨折5例，同侧第7、8肋骨折1例，坠落伤患者合并股骨干粉碎性骨折、双侧耻骨骨折、后尿道断裂。手术时间:伤后3～21天。术前均行胫骨结节牵引。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，平卧位后，患髋垫高约15°，取外侧入路显示骨折断端，粗隆间前面，大粗隆后部，先行骨折断端复位，在股骨颈基底上下缘连线中点与大粗隆下2～2.5cm处，紧贴股骨颈前面连线上向股骨颈头方向插入一根克氏针作为标志针，在股骨外侧大粗隆下2～2.5cm前后中心位与上述标志针平行的方向钻入有刻度的克氏针作导针，进针过程中用相同角度的角度尺控制方向，根据术前X线片股骨头颈距离×0.75（焦距为100cm），判断导针进入长度，防止过长或过短。在股骨矢状面该导针上下0.5cm处同法钻入另2枚克氏针。用床边X线机摄片，断定最佳位置的克氏针，拔除其他2枚，并以该克氏针钻洞，以其长度判断钻入长度，循其道拧入空心粗螺纹钉，安放套筒钢板，最后行患髋各方向被动活动，证实牢固后，冲洗伤口，放置引流，闭合伤口。术后穿“丁”字鞋、抗感染及对症处理。24～48h拔除引流管后行髋关节被动活动及功能锻炼，一般于4～6周开始扶拐下地行走。
2 结果
24例患者手术切口均一期愈合，术后随访时间为5～12个月，平均8个月。24例患者骨折愈合好，平均愈合时间为8.5个月。无髋内翻，无钢板及螺丝钉断裂，无螺钉松脱，无定位针进入腹腔等并发症。其中20例已取出内固定物，无再骨折者（图1、2）。
3 讨论
在我们基层医院对骨伤治疗工作中，对股骨粗隆间骨折，既往治疗方法往往倾向保守治疗，因为该骨折为血运丰富的松质骨，一般能愈合。近年来更多学者倾向于手术治疗，利于护理，减少住院日，不增加死亡率。对内固定的选择有四种:角钢板、滑动加压钉板系统、髓内系统及假体。角钢板在我院常用，但它不允许骨折端间滑动嵌压，有致内固定物进入关节的风险。DHS因骨折端间滑动嵌压而不必担心进入关节内。
因DHS须在X光机监控下操作，在基层医院有限制使用，近来本院购进了床边X光机后，使用DHS操作技术变成现实。为了减少术中摄片次数，提高置钉准确率，缩短手术时间，设计了三针定位法，一次性摄片，避免并发症的出现，因此得到良好的开展。
由于DHS钉在设计上具有的生物力学性能，与股骨颈干角130°左右固定角度的仿生学形态特点。在垫高患髋15°后，使股骨颈的前倾角得以抵消而患髋处于水平位，通过紧贴股骨颈前方的标志针插入导针［1］ ，并于该导针股骨矢状面上下0.5cm处向股骨颈方向打入另2根导针，从而使定位准确率进一步提高。在用钻头钻洞时，每进入2cm时要注意观察导针位置，钻成骨洞后，用克氏针在骨洞四周探查，了解是否穿出股骨颈外。这样减少了并发症发生率。
DHS具有滑动加压、结构牢固、动静加压等特点，在肢体负重状态下，使骨折断端紧密接触，为患者早期活动提供有利条件，避免了髋内翻发生 ［2］ 。对于合并同侧股骨上段粉碎性骨折，应复位，用钢丝固定使其变成稳定性骨折，然后穿钉。按放套筒钢板时远端要与股骨相贴，即在锤入钢板时注意将钢板放在股骨外侧中央部。
DHS的抗旋转能力差，失败率约为5% ［3］ ，术后穿“丁”字鞋是必要的。手术时机对于年轻人应先行骨牵引，1～2周后手术，因该类骨折是高能量性损伤，目的应使各系统趋于稳定，或处理危及生命的其他系统器官损伤，降低手术带来的危险性。而对于老年人，无禁忌证，应尽快手术治疗。
参考文献
1 赵丽燕，杨小民，崔伟，等.非X线透视下安放DHS内固定针的体会.骨与关节损伤杂志，2003，18（8）:552.
2 范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996，16（4）:23.
3 Babst R，Renner N，Biedemann M，et al.Clinical results using the trochanter stabilizing plate（TSP）:the modular extension of the dynamic hip screw（DHS）for internal fixation of seleted unstable intertrochanteric fracture.J Orthop Trauma，1998，12（6）:392.
作者单位:529800广东省阳西县人民医院骨科