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股骨转子间骨折是老年人最常见的股骨上段骨折。而老年患者常伴有内科疾病而且容易产生众多的并发症。治疗的关键在于及时的复位，坚强的内固定和使患者早期离床活动，减少或避免并发症的发生。DHS（动力髋螺钉）内固定使离床活动后形成的颈平面不丢失，经加压嵌插的骨折能够紧密接触，骨性愈合快。从1998～2003年中我们选用DHS治疗老年股骨转子间粉碎性骨折38例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例老年股骨转子间骨折病者中，年龄55～86岁，平均63岁，男22例，女16例，受伤原因:车祸致伤27例、行走跌伤11例。按Evan′s分类:Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ19例，Ⅳ型6例。合并内科疾病12例，其中:高血压4例，冠心病或（并）心率失常3例，慢性支气管炎或（并）肺气肿5例。
1.2 治疗方法 入院后均行皮牵引或骨牵引，以减轻患者痛苦、减少诱发内科疾病的机会、松弛肌肉，利于术中复位，同时行全身检查，排除及治疗内科疾病，降低手术风险。
1.3 手术方法 采用腰麻或连续硬外麻醉。置骨科牵引床上，先行患肢外展牵引，测量双下肢等长后，再内收固定。拍患髋正侧位X线片，检查复位满意后，取患侧股骨近端外侧直切口。显露股骨转子间及股骨上端，潜行显露股骨颈前侧，确认骨折复位良好后，紧贴股骨颈前侧向股骨头前缘打入一克氏针，以标明前倾角方向。用130°角导向器指引，在粗隆下2cm将导钉平行前倾角指引针。摄X线片或透视确定导针位于股骨头颈内前靠中线后，将导针继续打入至其尖端距股骨头软骨下骨质约1cm时，测定其进入骨内的长度，以此为依据选择长度合适的空心髋螺钉。调整DHS三联扩孔器至固定的深度，然后沿导针扩孔，再用丝锥攻丝，拧入选定的髋螺钉，连接套管钢板用钢板加压器使钢板紧贴骨皮质，用三爪持骨器将钢板与股骨上段作临时固定，依次上皮质骨螺钉，如合并小转子及其周围骨折则予螺丝或钢板固定，最后上髋螺钉上加压螺钉，置负压引流后逐层关闭切口。术后抗感染、对症处理。24～48h后拔除引流管，即开始床上持续被动功能锻炼（CPM）和主动运动。视骨折粉碎程度术后2～6周开始扶拐下床活动，6～8周X线检查骨痂形成良好即可负重。对严重骨质疏松的病者，适当延长负重时间，但可不负重下床活动，8～12周后可愈合。
2 结果
本组38例患者，骨折复位后固定良好，伤口全部一期愈合。随诊6个月～3年，骨折全部愈合，无髋内翻畸形，无钢板螺钉断裂及螺钉松脱。3例行走时髋关节疼痛，屈髋活动稍受限，其余良。优良率95%（35例），即髋关节无痛活动正常，患肢纵向叩击痛阴性，正常行走。
3 讨论
3.1 手术适应证 （本组仅讨论老年人转子间骨折）按Eˉvan′s分类:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折，骨折前髋关节无明显活动障碍或轻度活动障碍，但可以负重行走。对于受伤前患肢不能负重、行走者（如中风偏瘫等），选择此类手术和其它内固定方法比较差异无显著性。
3.2 股骨转子间骨折在老年人中常见，而且多为粉碎性骨折 由于老年人体内激素水平下降，对甲状腺素拮抗作用减弱，导致了骨量下降及骨强度减弱，尤其绝经后女性有不同程度的骨质疏松，故在遭受轻微外力下即会发生骨折。传统的治疗方法主要有:卧床制动加骨牵引、多根钉固定、角钢板、鹅头钉固定等。由于上述固定方法难以达到坚强固定，故均需长期卧床制动，卧床时间至少1个月。老年人由于生理机能的衰退，且常伴各种内科疾病，对长期卧床耐受差，因长期卧床而引起的并发症如褥疮、坠积性肺炎、心脑血管意外等多见。据报道，约有15%～20%患者死于骨折后并发症 ［2］ 。有学者报道，保守治疗死亡率高达41% ［3］ 。故该类骨折宜采用早期复位，坚强的内固定治疗而利于早期活动，促进功能恢复。降低并发症及死亡率的发生。对老年股骨转子间骨折，治疗上不仅要争取满意的骨科疗效，对其它系统的疾病进行积极的预防和治疗亦非常关键。DHS系统由于重建了股骨上段之股骨距，且形成断端加压，达到骨折坚强内固定之目的，可以早期离床、早期功能锻炼、早期下地负重，从而大大降低了并发症的发生率及病死率。
3.3 DHS允许骨折断端间的滑动 且随着滑动骨断面，尤其是内侧骨皮质将处于更加紧密接触，而接近正常位置，降低DHS的张力有利于骨折的愈合。而后者又可进行降低DHS负荷，使不稳定型骨折的恢复形成良性循环。DHS抗旋能力较差，针对这一不足，在有条件时在髋螺钉的上方经下转子向股骨头颈部平行拧入一枚松质骨螺钉，加强共抗旋转能力 ［1］ 。
3.4 手术时机 对于老年人，适应证明确，且术前检查无禁忌证，全身情况允许的情况下，应尽快手术，争取在72h内使骨折获得固定。如果等待较长时间就容易造成并发症如褥疮、坠积性肺炎等的发生。
3.5 术前准备 术前可用骨牵引床牵引闭合复位，并拍摄 X线片见位置满意后再开始手术，而不必在术中复位，从而可大大缩短手术时间，减少创伤，降低老年病者的手术风险。因老年人均有不同程度的骨质疏松，较严重病者可不用丝锥攻丝，尽可能一次性完成髋螺钉的置入，以防止DHS钉在疏松之骨质中松动，这样DHS内固定则稳固有效。
3.6 DHS固定损伤小、定位准确、操作简便、稳定性好 130°的钉板结构符合股骨颈粗隆中骨小梁排列顺序，使得骨折剪力转为轴向力符合生物力学的要求。钉头部的螺纹对固定的转子间骨折起到自锁作用，抗弯能力强，钉板不容易发生脱节。术后患者可早期主动锻炼髋关节功能，骨折愈合快，无并发症发生，是当前治疗股骨转子间骨折较先进的方法，特别适合用于治疗老年股骨转子间粉碎性骨折。
参考文献
1 陆裕朴，胥少丁，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，652.
2 过邦辅，蔡体栋，编译.坎贝尔手术大全.下册.上海:上海翻译出版公司，1991，745.
3 王亦璁，孟继懋.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1999，587.
4 M.E.Muller，M.Allgower Rschneider，M.willenegger，著.荣国威译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社，1998，362.
作者单位:513400广东省连州市中医院骨外科