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【关键词】 断指再植
小儿手指外伤性离断大部分为生活中意外，并以切割伤为主［1］。小儿的断指条件相对比成人好，绝大部分都适应再植。但再植指能否成活，除了医生的精湛血管技术外，还取决于术后对再植指的细心护理，现将观察和护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组 40例、45个离断指，其中，男23例、女17例，年龄15个月～12岁。切割伤19例，撕脱伤4例，电锯伤5例，挤压伤8例，冲压伤4例。受伤时间1～10h。45个离断指中，拇指15个，示指12个，中指8个，环指5个，小指5个。
2 术前护理
2.1 心理护理 本组患者均为小儿，由于突发的伤痛刺激及对陌生环境的恐慌而害怕，甚至哭闹。因此，应做好患儿的心理护理，尽快消除其不安情绪，争取得到患儿的合作并迅速做好术前各项准备。
2.2 术前用药 予苯巴比妥钠及阿托品注射。
2.3 家属的心理支持 父母因患儿的意外受伤多有自责、紧张心理，另一方面，由于独生子女的关系，孩子受伤后家长们更心疼、慌乱，不仅不能配合治疗，还常影响和干涉治疗，因此，做好家属的解释工作非常重要；另一方面，应向家属说明会尽最大努力治疗，简要介绍我科在显微外科方面的实力，消除家属的紧张、担心心理，以取得家属的信任和配合。
2.4 断指护理 对不完全离断的手指应用无菌敷料或清洁的纱布简单包扎，对完全离断手指及时进行清洁处理，不可将清洁处理后的断指浸泡于消毒液、酒精、生理盐水中或冷冻保存，而应将断指用无菌敷料或清洁的纱布包裹，置于4℃冰箱中干燥冷藏保存。
3 术后护理
3.1 基础护理 按基础+局麻术后护理常规进行护理，为患儿创造一个安静、温暖、舒适的环境，病室内禁止抽烟。根据小儿的口味经常变换饮食，以增进食欲，忌食辛辣食品。
3.2 心理护理 详细了解患儿家庭情况，饮食、睡眠、排泄等生活习惯，爱称或小名以及小儿的特殊语言，是否去幼儿园，学龄期患者所在年级、性络、爱好以及学习情况，受伤后有什么改变等，以便对不同的年龄段及不同心理反应进行相应的护理。幼儿因对环境的适应性较差，可允许家人陪住，使其产生安全感，以免哭闹引发血管危象。医护人员对患儿关心爱护，与其建立感情，从而使患儿安心住院。
3.3 局部制动 患儿年龄小、易动、配合治疗差，对幼儿可采用飞机型石膏制动，患指略抬高，利于静脉回流和消除肿胀。嘱家属看护好患儿，不可乱抓患指，保持患指整洁。
3.4 体位的护理 耐心做好宣教，并保持床铺整洁舒适，减少患儿翻动。
3.5 术后用解痉抗凝药 静脉滴注低分子右旋糖酐，肌肉注射罂栗硷、妥拉苏林及小剂量冬眠1号。冬眠1号不仅使患儿安静，还可起扩张血管作用。不主张用肝素液，只有再次进行血管手术或血管移植时才慎用。
3.6 室内保持适宜温度 一般室温应保持在20～25℃，并用60～100W灯泡在距患指30～60cm处持续照射7～10d，冬天烤灯应适当靠近患指，夏天则稍远些，以免患指耗氧量增加，加重肿胀，影响血运。有时血运差时则不主张用烤灯，用烤灯的目的一是护张血管，促进血液循环，二是便于观察血运。
3.7 再植指的观察和血循环危象的处理 患儿断指再植术后发生血循环危象的机会较成人多。常见的血循环危象有：①动脉危象：再植手指发生动脉危象时，患指苍白，指腹张力低，皮温低，毛细血管充盈缓慢，指端皮肤小切口出血少或不出血，超声多普勒探听不到血流声；②静脉危象：患指颜色紫暗，指腹张力高，皮温低，指端小切口流出暗红色血，超声多普勒探测血流较弱，指背皮肤有时起水泡。
血循环危象的主要原因是血管痉挛和血管栓塞，其次可能是血肿、感染、肿胀以及敷料包扎压迫所致。一旦发现血循环危象应立即更换敷料，用温热的1：2 000洗必泰泡洗患指，每日2次。
3.8 术后功能锻炼 术后3周除去内外固定后，开始手的主、被动伸屈活动，训练对指功能，并配以中药烫洗。嘱出院后每2周复查1次，以了解手的关节活动。在痛觉未完全恢复时应注意患指防冻、防烫及意外发生。
4 体会
小儿断指再植的康复是一个长期的系统工程，患者虽然在住院期间接受了手术和部分早期康复治疗，但这并不意味着出院后其康复治疗就已结束，要想尽快恢复手指功能，尚需在家庭和社区进行系统的后续康复治疗。将手术治疗、早期康复及晚期功能重建等措施连贯在一起，动员医生、患者、亲属及社会各方面力量参与，使患者得到正规的连续治疗，这样才能得到满意的临床效果。
【参考文献】
［1］ 田成成，宋海涛，卢全中，等.小儿指尖离断再植［J］.中华显微外科杂志，1996，19：18-19.
作者单位：解放军第252医院手足外科，河北 保定 071000