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【关键词】 老年抑郁症 临床诊断 药物使用
抑郁障碍是老年人最常见的精神障碍，严重影响老年人的生活质量、社会功能和生活能力，对于老年期障碍的诊断和抗抑郁药治疗问题的研究正在得到精神科临床的关注，在医疗资源有限和供需矛盾日益突出的今天，如何看待药费几倍甚至几十倍的增长，如何面对市场针对病情、药物疗效、副反应以及经济效益、社会效益理性选择药物。本文就上述有关问题概述如下：
1 临床特点与诊断要求
1.1 老年期抑郁症是指60岁以上首次出现抑郁发作的抑郁症，本年龄段患者由于身体各器官功能都有不同程度的老化，神经内分泌系统也出现紊乱、失调，体内激素水平也相应发生改变，生理、心理等各方面与青壮年不同，老年人心理承受能力降低［1］，情绪不稳定，外界因素容易诱发抑郁，抑郁症虽是以情绪障碍为基础的精神疾病，其病前性格、家族遗传史以及病程等基本特点与年龄无关，但临床表现可受社会、生理、心理等方面影响。老年期抑郁症以慢性躯体疾病为主要诱发因素，目前仍无特异性诊断手段，另外，很多类型的精神障碍均可以有抑郁的症状表现，使诊断更加复杂。
1.2 诊断要点有：①疑病症状：约65.7%男病人和62%女病人以疑病为首发症状。②激越性(焦虑激动)：是老年期抑郁症常见症状。主要表现为焦虑不安、终日担心、搓手顿足、惶惶不可终日、失眠、自责等。③隐匿性：即老年期抑郁症的心境低落，如食欲减退、睡眠减少、缺乏活力和兴趣丧失不突出而躯体不适主诉则较明显。④迟滞性：表现为随意运动缺乏和缓慢的特点，肢体活动及面部表情减少、语量少、语音低、回答问题缓慢。⑤妄想性：老年期抑郁症常伴有妄想症状，与他们的生活环境、对生活的态度以及绝望的内心体验有关，包括疑病妄想、虚无妄想、关系妄想、罪恶妄想等。⑥自杀：老年期抑郁症自杀的危险性比其他年龄组大得多，往往发生在伴有躯体疾病的情况下，成功率高。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续性失眠等。而无助、无望及消极的生活态度则是决定自杀危险性的重要附加因素。此外，老年期抑郁症还有冬季发病、春季或夏季缓解的特点，昼重夜轻的抑郁情绪变化不如青壮年期典型。所以，在诊断时，需要谨慎询问生活是否满意，是否对将来充满希望，是否感觉自身还有价值，是否觉得自己孤苦无助，了解其看问题是否存在偏见等。
2 抗抑郁药的合理选择
2.1 老年抑郁症病人选择抗抑郁药，应根据老年的生理特点，伴发的内科疾病、抗抑郁药物副作用及其与其他药物间的相互作用加以考虑。老年人的肝功能和肾功能随年龄增长而有所降低，易引起体位低血压、头晕和昏厥并可导致摔倒和受伤，视物模糊也可使老年人易于摔倒。因此，理想的抗抑郁药应无心脏效应和体位血压降低效应，镇静作用少，对记忆力和体力无损害。SSPIs无抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因而内科病的老年抑郁患者用得越来越多。老年期抑郁症患者的药物治疗主要是抗抑郁剂，在选择药物种类和治疗量上与青壮年有一定差异。
2.2 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)与三环类抗抑郁药物(TCAs)不同，对心血管系统的影响很小，抗胆碱毒性很弱，不损害认知功能，因为其在大剂量时的不良反应轻，安全性高，使用方便，剂量调整范围小，有很好的依从性［2］，因此，是目前治疗老年期抑郁症最为优先选择的药物。氟西汀和帕罗西汀20mg/d、西酞普兰40mg/d、舍曲林50mg/d，阻滞5-HT再摄取作用强度和疗效相似，用于预防抑郁症复发的维持治疗时疗效相似，禁止与MAOI合用，否则可引起严重的致命性5-HT综合征。随着年龄的增加，尤其是女性，在使用SSRIs时有可能出现暂时、轻度和无症状的低血钠，因此，服用时应监测血清钠水平。
2.3 选择性NE/5-HT再摄取抑制剂文拉法辛是该类药物代表药，适用于各种抑郁症及抑郁相关障碍，该药有独特的药理作用特点：①该药为NE/5-HT双重抑制剂，可更广泛作用其一项不足引起的抑郁障碍。②起效迅速，该药无论短期或长期服用，足量的文拉法辛均可减少CAMP的释放，引起肾上腺素受体迅速下调，使去甲肾上腺素能神经系统发生迅速而持久的快速脱敏作用，以达到抑郁症状的迅速改善。③半衰期短，文拉法辛T1/2为4小时，其活性代谢产物OVD为10小时，3天内文拉法辛和OVD就能迅速达到稳态血药浓度。④蛋白质结合率低，文拉法辛和OVD的血浆蛋白结合率分别为27％和30％，因此该药不受因年老血浆蛋白低影响需调节药物剂量的限制。⑤安全性好，该药与M胆硷能、H1组胺能、α肾上腺素受体、苯二氮类、5-HT、多巴胺、阿片类受体之间无显著亲和力，无MAO抑制活性，故无相应作用。⑥与其他药物间潜在的相互作用少。因此，文拉法辛对易患多种躯体疾病、又要服多种药物的老年期抑郁症是一种理想药物。
2.4 三环类抗抑郁药物(TCA)是当代治疗抑郁症应用最早且最广的有效药物之一，它可使70％的患者获得较好缓解，使50％患者完全缓解，在治疗老年期抑郁中也取得明显效果。但随着科研的不断深入和大量临床实践证明，TCA，尤其第一代TCA，缺乏明显的选择性，对中枢递质尤其是单胺类递质及受体有广泛作用，既可影响单胺递质再摄取，也对很多受体有阻滞或激动作用。如阻滞M胆碱能受体、NE受体、组胺受体，阻断5-HT再摄取、多巴胺再摄取，还有抗胆碱奎尼丁样作用。因此，TCA除了有治疗抑郁症作用外，还有临床所不需要的大量的治疗作用以外的作用。老年期抑郁症病人很少只患一种疾病，大多体弱多病，同服多药，除TCA引起的副作用所致的依从性差外，药物间的相互作用及TCA的心脏毒性和意识障碍等将难免不发生，这就限制了TCA在老年期抑郁症中的应
用。
2.5 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)因其不良反应和药物相互作用，现已不大用于治疗老年期抑郁症。MAOIs最常见的不良反应是直立性低血压，可导致老年人跌倒，在服用MAOIs时需禁用富含酪的食品(主要是些奶酪和陈年腌制或发酵的肉或鱼)，否则将发生高血压危象，MAOIs与SSRIs合用可导致恶性5-羟色胺综合征。
2.6 如伴有妄想等精神病性症状时，可使用适量非典型抗精神病药维思通、奥氮平、齐拉西酮、舒必利等。总之，应根据老年期病人的生理、临床特点，选择疗效高、副作用低、药物间相互作用少的药物，尽可能避开心脏毒性大、抗胆碱作用强、致癫痫性高、体位性低血压明显的药物，从低剂量开始、缓慢加量也是原则之一，而更应注意药量不够、疗程不足也是影响老年期抑郁症恢复的常犯错误之一。要达到充分的血药浓度，要有足够的治疗时间（达12个月）。另一个中心问题是预防复发，多数的抑郁症要复发。有研究表明，抗抑郁药物的持续使用使复发率明显降低，临床医生常在维持阶段减小剂量，这是不妥当的。有证据显示，需继续急性期的有效剂量和血药水平才能有效控制复发。急性症状缓解后，至少还需要持续4～6个月的抗抑郁治疗。根据所有的累积证据表明，对大多数严重抑郁的老年患者，抑郁发作时应持续至少2年的抗抑郁治疗，而对有数次复发的患者长期或无限期持续治疗。
3 结合实际，合理用药
3.1 药物的疗效应该是治疗的首要考虑因素，有恰当的适应症时，新型和传统的抗抑郁药物疗效相当，区别主要是药物副反应和药物费用，这也是临床医师和患者经常会遇到和常产生分岐的问题。从直观上来看，减少药物的副反应，药物的价格就会上去，而降低药物价格，副反应就会增加。因此，就会出现以几倍甚至几十倍的药物价格来换取药物副反应的降低是否适当的疑问，对此疑问要从宏观上来把握，抑郁症的治疗费用同样也是一个整体，它不仅包括病人就医或住院所花费的一切直接费用（如挂号费、药费、住院费、化验费、检查费、治疗费及额外的营养费、交通费和住宿费等），还包括其它间接费用（如因疾病、伤残或死亡所损失的工作时间、疾病和伤残导致个人工作能力降低而造成的损失、病人的陪护人员损失的工作时间、疾病和伤残对患者本人及其家属所造成的沉重的精神负担等）。药物的费用仅是其中的一个要素，如果考虑全部费用（包括治疗的直接费用和间接费用），与TCA相比，新型抗抑郁药虽然价格偏高，但其成本和效果比TCA更好。
3.2 在药物费用和副反应问题的多少上，经济承受力是主要矛盾，对两起决定作用。抑郁症的治疗方案要从实际出发，根据马斯洛的层次需要论，在人类的所有需要中，生存是第一需要。抑郁症治疗是一个长期系统的过程，对首次发作的抑郁症病人，假如抗抑郁药治疗不足3个月，几乎所有病人都可能出现抑郁症状的再现，而复发的次数越多，对抑郁症的治疗就愈因难，如发作在3次以上，一般推荐要终生服药维持治疗［4］。因此，如只选择副反应较少而价格较高的药物，超过了经济承受能力，或一味追求廉价、低成本，不顾病人对药物副反应的耐受情况，选用副反应严重的药物，这两种情况都会造成病人的药物依从性下降，使得病情反复发作。这不但会延误病情，而且会造成资源的浪费。因此，在最初的药物选择上，要抓住主要矛盾，不能只看到短期的效应，要从实际出发，根据病人的经济情况和对治疗的期望程度，选用能够改善症状，虽有一定的副反应但病人经济上可以承受的传统抗抑郁药物或国产新型抗抑郁剂，符合我国国情，易被患者家属接受，最大限度地减少对患者和家庭以及社会造成的经济负担。
【参考文献】
［1］沈渔?.精神病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1994：653-663.
［2］张培淡，孙士友.SSTIs的持续治疗［J］.国外医学·精神病学分册，1999，26（2）：65-69.
［3］蔡焯基，主编.抑郁症基础与临床［M］.第1版.北京：科学出版社，1997：138-200，294-308.
［4］沈渔?.精神病学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2002:437.
作者单位：广东省茂名市第三人民医院，广东 茂名 525200