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【关键词】 胆总管切开术 一期缝合 鼻胃管内引流
1 资料与方法
1.1 一般资料
治疗组15例，其中，男8例、女7例，年龄29～75岁，平均45.2岁。选择以往常规术式15例作对照组，其中，男7例、女8例，年龄25～72岁，平均43.5岁。全部病例均为肝外胆管结石。无急性梗阻性化脓性胆管炎。术前常规行B超和CT检查，明确结石的部位、大小及数目。临床表现均符合肝外胆管结石相关诊断标准［1］，除外急性炎症期。
1.2 手术方法
所有病例常规胆总管切开取石，检查胆道无结石残留。对照组于胆总管留置T管，温氏孔留置多孔引流管1条。治疗组:①术前备150cm长F14鼻胃管1条，在鼻胃管前端15cm内每隔2cm于不同侧面剪1小孔，直径约0.3cm，用以引流胆汁；在距前端25～50cm之间每隔5cm剪孔1个，直径稍大，用以胃肠减压。②术前30min常规留置鼻胃管。③胆总管切开取出结石后，采用6～8号胆道探子扩张Oddi括约肌，将鼻胃管从胃内插入到十二指肠乳头附近，找到并用取石钳夹住鼻胃管前端，向胆总管方向牵拉作引导，同时用手法在十二指肠球部推送，将鼻胃管经Oddi括约肌插到胆总管内，剪除前端钝头使其开放，然后送至接近左、右肝管开口处，使胃内鼻胃管呈弯曲状态，缝合关闭胆总管切口，温氏孔留置多孔引流管1根。在鼻腔外妥善固定鼻胃管，并接低负压吸引器，术后3～5d拔除。
2 结果
治疗组手术时间75～155min（平均105min）,胆汁引流量30～450ml，术后3～5d拔管，未出现胆瘘、胆道出血、胆道感染、胆道梗阻等胆道并发症，2例胃肠道功能恢复稍慢，全部病例均痊愈出院，术后平均住院时间8.5d。对照组手术时间65～125min（平均90min），胆汁引流量80～750ml，术后14～21d拔管，出现胆瘘和胆道梗阻各1例，局限性腹膜炎1例，经保守治疗均痊愈。术后平均住院时间17d。
3 讨论
胆总管切开取石及常规的T管引流作为胆总管结石的传统治疗方式一直沿用至今，但患者住院及带管时间长，并发症较多，围手术期生活质量较差。长期带管引流增加患者痛苦，胆汁大量丢失引起电解质紊乱或消化不良而影响生活质量［2］。由于硅胶等材料制成的T管组织反应小，使T管窦道形成延迟，甚至拔管后出现胆瘘需再次开腹手术［3］；T管过早脱出可导致胆汁性腹膜炎；T管压迫可造成胆道损伤，拔管后可能引起胆瘘。近年来，由于术中造影、胆道镜、腹腔镜技术的进步,在胆总管切开取石后可行胆管一期缝合，避免了T管引流的并发症，从而减轻患者痛苦，缩短住院时间。然而，也存在一些问题，如有发生术后胆瘘、胆管狭窄等并发症的可能。本文采用F14鼻胃管经Oddi括约肌开口置入胆总管行内引流，弥补了T管引流和单纯一期缝合胆总管的不足，减少了并发症的发生。由于F14鼻胃管管径较粗，一方面可将胆汁引流入十二指肠，减轻胆道压力；另一方面，对Oddi括约肌起支撑作用，避免因水肿而变窄，减少并发症。从而缩短住院时间、加快恢复、降低费用，对合适的病例具有明显的优势。当然，由于增加了手术操作步骤， 手术时间比常规T管引流手术延长l5～30min，但比起T管引流长达2～3周的带管以及造影、拔管等，鼻胃管引流还是有其明显优势。
胆总管探查取石后一期缝合胆总管加鼻胃管内引流成功的关键在于：（1）选择合适的病例：①肝外胆管结石，术中探查（有条件者可行纤维胆道镜检查）无结石残留；② 胆管下端通畅无狭窄；③ 胆道无急性炎症。（2）正确缝合胆总管切口：用4-0可吸收线间断缝合，不用连续缝合，特别是胆总管内径≤1.0cm时，针距和边距分别为2mm及1.5mm，缝线适当收紧，切口闭合即可，再间断缝合肝十二指肠韧带。（3）可靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外,以免发生胆汁性腹膜炎再次手术。一般选用质地稍软的乳胶管。乳胶材料的组织反应相对大，易包裹形成窦道，即使发生较长时间的胆瘘，待窦道形成后，可以通过拔除引流管使窦道闭合痊愈。下列情况为本术式禁忌证：①肝内胆管结石者。由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破碎成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的概率很小。术后肝残余结石可能排至胆总管引起胆道不全梗阻，造成胆道内压力增加，极易发生胆瘘；由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜取石而变得束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用此法；②已明确胆道残留结石或不能明确胆道是否残留结石者；③胆总管下端狭窄或不通畅者；④急性化脓性胆管炎或胆总管壁明显慢性炎症者；⑤长期使用激素者；⑥中重度营养不良和恶液质者。
一期缝合胆总管加鼻胃管内引流，由于无T管长时间引流，胆汁于短时间内流入肠道，有利于维持水电解质平衡以及促进肠内营养吸收；一期缝合可保持胆管内压力，加上鼻胃管的支架作用，使Oddi括约肌开放，减少炎性粘连的机会；有效回避了拔T管后胆瘘的风险；术后患者心理负担小，利于康复；病程缩短，住院时间减少，患者的经济负担相应减轻。所以，只要严格把握手术适应证，术中认真探查胆道，有条件者以胆道镜探查，掌握相应的缝合技术，胆总管探查术后一期缝合胆总管加鼻胃管引流是可行的，特别是在基层医院。
【参考文献】
［1］戴显伟.肝外胆管结石［M］∥陈孝平，主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:683-684.
［2］李强,姜 鹏.胆总管切开、T管引流术后胆汁回输的临床意义［J］.中国普通外科杂志,2003,12(8):631-632.
［3］李可为,施维锦.拔T管致胆瘘腹膜炎发生的原因及预防［J］.肝胆胰外科杂志,2002,14(3):182-184.
作者单位：黑龙江省虎林市庆丰农场职工医院,黑龙江 虎林 158400