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【关键词】 粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是外科急腹症之一。我院近10年，手术治疗粘连性肠梗阻31例，占同期同类住院病例的12%（31/259）。现将其临床特点及手术时机的选择报告如下：
1 临床资料
本组31例，其中，男21例、女10例。年龄21～72岁，60岁以上8例（25.8%）。原发病：阑尾炎术后10例（32.26%），肠术后9例（29%），脾术后5例（16.13%），肝胆术后3例（9.7%），胃术后3例（9.6%），卵巢术后1例（3.2%）。发病次数：首次9例（29%），2次16例（51.6%），3次以上6例（19.4%）。其中，需急诊手术8例（26.8%），中转手术23例（74.2%）。
手术所见及手术方式：术中见束带粘连13例（42%），其中，伴小肠扭转6例（46%），行粘连束带分离、做肠切除3例（23%）；肠与切口粘连5例（16.1%），行粘连分离；肠管粘连成团4例（12.9%），其中做肠切除1例；广泛性肠粘连8例（25.9%），予以分离，其中做肠排列2例；肠粘连内疝形成1例（3.2%），给予分离，疝修补。本组31例中，单纯性肠梗阻11例（35.5%），有血运障碍16例（51.6%），肠坏死4例（12.9%）。31例中做肠切除4例（12.9%），4例因肠坏死，另1例因肠粘连成团，反复发作，也行成团肠袢切除。
2 结果
29例（93.6%）治愈出院，平均住院17天。主要并发症：肠瘘1例（3.2%），腹腔引流（术后已置腹腔引流管）3周后治愈出院。死亡1例（3.2%），因感染性休克不可逆，致多脏器功能衰竭，于术后3天死亡。
3 典型病例
例1，女性，56岁。因腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐1天入院。5年前曾因阑尾炎手术治疗，术后经常腹痛，曾2次住院治疗，诊断为“粘连性肠梗阻”，保守治疗而愈。入院查：T 38℃，P 90次/min，BP 110/70mmHg，右下腹压痛明显，肠鸣音活跃。立位腹平片可见右下腹有两个液平面。WBC 15.1×109/L，N 0.789，在患者要求下保守治疗6小时后，病情无明显好转，且腹痛持续，腹膜刺激症明显，动员手术治疗。术中见距回盲部12cm处有一粘连束带，使该肠管受压，扭曲形成梗阻，有肠壁水肿，部分呈暗红色。松解粘连束带，用生理盐水纱布热敷病变肠管，见颜色逐渐正常，并见肠蠕动，肠系膜动脉搏动存在。关腹，治愈出院。
例2，男，63岁。因腹痛腹胀、停止排气排便3天，伴恶心呕吐入院。3年前因外伤性脾破裂行脾切除术。术后曾3次以“粘连性肠梗阻”住院治疗，均保守治愈。此次发病初期与前3次相似，在当地卫生院诊疗，后因病情无好转来我院就诊。查体：神志模糊，T 39℃，P 126次/min，BP 80/50mmHg。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。立位腹平片见多个液平面。WBC 22×109/L，N 0.896。诊断为“绞窄性肠梗阻，并发腹膜炎，感染性休克”。急诊手术治疗。术中见：腹腔内有多量混浊血性液，距回盲部90cm处有一段60cm肠管被粘连绞窄，形成闭袢，该段肠管已呈黑色坏死。将坏死肠袢切除，行端端吻合。术后第3天，因休克不可逆、多脏器功能衰竭死亡。
4 讨论
粘连性肠梗阻病情复杂多变，在治疗过程中决定手术与否至关重要，关键是选择手术时机，重点是分析肠梗阻的性质，即单纯性还是绞窄性。如考虑已有绞窄，应尽早实施手术。例2主要是延误了手术时机，应吸取教训。凡有下列任何一项表现者，考虑有绞窄性可能：①疼痛发作突然，持续严重或逐渐加重，没有缓解时间；②经胃肠减压后，腹胀减轻，但腹痛没有明显减轻；③早期出现休克现象或抗休克治疗症状没有明显好转；④出现腹膜刺激征，肠鸣音改变（由亢进变微弱或消失）；⑤腹胀不对称或扪及痛性包块；⑥呕吐血性液或血性腹泻；⑦腹腔穿刺获得血性腹水（严重腹胀时，腹腔穿刺术要慎重）；⑧X线检查见膨胀突出的孤立肠袢。依据以上要点对早期绞窄性肠梗阻可以作出诊断。
以下几点要引起重视：①考虑有束带粘连，应警惕有早期绞窄的可能。②病史短、腹部体征尚不重，但有早期休克表现者，应想到有早期绞窄的可能。③腹腔诊断性穿刺，发现红、白细胞并逐渐增多者，结合临床表现考虑早期绞窄的存在。④尿蛋白阳性是绞窄性肠梗阻的一种辅助诊断方法。
临床上有少数病人来院时已明确诊断为绞窄性肠梗阻（Ⅲ型），这是绝对手术指征，应紧急手术治疗。而绝大多数患者来院时，可先行非手术治疗，治疗过程中密切观察病情变化，必要时采用手术治疗。凡出现下列情况应考虑手术治疗（中转手术治疗指征）：①单纯性肠梗阻（Ⅰ型）观察治疗24～48小时，虽无绞窄或恶化，但肛门仍无排气、排便者。②对已怀疑有轻度血运障碍（Ⅱ型）者，经6～8小时治疗观察，病情不见好转者。③在非手术治疗过程中，症状、体征加重，病情恶化并出现腹膜刺激征者。④经非手术治疗，虽有排气、排便，但在短期内病情反复发作，疑有难复因素存在者。
作者单位：北京市房山区中医医院外科，北京 房山 102400