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【关键词】 国外 综合医院 急诊科 攻击 暴力问题
近年来，针对医务人员的攻击事件引起广泛关注。英国每年约有6万5千名医务人员遭受各种形式的攻击。有资料显示，护士遭受攻击和暴力的风险仅次于警察和保安，是其他医疗行业的3倍［1］；1994年全美急诊护士协会调查显示，护士有97%遭受言语攻击，87%遭受到躯体攻击［2］。
作为“医院前哨”的急诊科医务人员面对各种人群，加之急诊科特殊的工作性质，致使急诊科工作人员时刻都面临遭受攻击的风险，成为首当其冲的受害者。
1 急诊机构攻击和暴力问题的流行病学
1.1 发生率
50%～90%之间。有调查显示，32%的医院急诊每月有至少5起威胁发生，5%的医院每月至少5起的攻击伤害事件［4］。在一些急诊科室，攻击事件已成为日常工作的一部分，每周有多次遭受攻击的风险［5］。
1.2 攻击形式
言语攻击最常见，发生率86.0%～92.0%［6，7］；躯体攻击的发生率为16.8%～28%［6-8］，4%～7%造成躯体伤害［7，9］，有报道高达20.0%～66.0%［10，11］。
1.3 受害者
受害的医务人员多在39岁以下，工作年限不足10年［16］；性别无明显差异；护理行业更易遭受攻击（护士90%，医生70%，其他64%）［12］。
1.4 攻击者及主要原因
实施攻击者多以患者本人为主，但也有调查显示家属高于患者（分别为89%和52%）［16］。攻击者多为男性（66%），平均年龄约在27岁，约41%可接受劝说，其余需要躯体约束或药物控制［9］；有调查显示精神疾患是攻击事件发生的重要原因(59%)，且多与酒药问题相关［5，9］。
1.5 发生时间
多好发于夜间。零点之后发生者为50%，下午6点～零点发生者31%。另外周末时间也多发［9，11］。
1.6 医疗操作方面
高剥夺医疗伴随的威胁实施及躯体攻击风险显著高于低剥夺医疗 （分别为56.7%和13.4%）［12］。
即使如此，急诊科的攻击事件仍然存在大量漏查、漏报及隐瞒不报的现象，有回顾性研究显示高达70%的事件未做正规报告［6，9］。
2 攻击事件对医务人员身心健康的影响
攻击事件严重影响医务人员的身心健康［11］。有调查显示48%的人在事发后1周内的工作表现受到影响，73%的人对患者产生了恐惧，49%的人开始对患者隐瞒身份，74%的人工作满意度下降，25%的人在遭受攻击后休假，18%的人离开急诊工作［13］。另有调查显示90%以上的护士之后出现了后遗效应，如闪回、失眠、恐惧、抑郁、休假等［14］。
躯体伤害方面自软组织损伤、撕裂伤，到骨折甚至于丧生均有发生［13］。
3 躯体攻击和暴力行为的早期识别
躯体攻击和暴力是一个逐步积累并最终激发实施的过程。一些早期征象是可以作为预警，如言语冒犯、语速增快、语量增多、威胁、来回走动、体位频繁改变等可能是个体激惹的线索。如果不受干预或干预失败，可能会发展到躯体攻击或暴力行为 ［15］。
4 现场防范与应对
4.1 现场应对
尽快采取行动制止攻击事件升级，并且最大限度地保证每个人的安全，使用伤害最小的干预措施，用最快的方式控制患者的激越和暴力行为。
4.2 干预措施
4.2.1 非强制性干预
早期说话方式，临床晤谈，言语干预，非强制性行为和环境干预都是制止攻击事件升级的方式。在这个面对面的交锋中，首要目标是掌控局面，因此要避免对抗，尽可能隐藏起愤怒和恐慌，传达出镇定和自信，尽可能与患者共情，并尝试转移注意力，或许可以扭转局势。
强制性和伤害性最小的措施才是最佳的干预方案。行为急诊干预的专家共识指南认为下列选择对于即将施暴者是合适的干预措施（按干预的选择顺序）：言语干预；自愿用药；武力展示；强制用药；提供食物、饮料或其他帮助；躯体约束；封闭隔离；非封闭隔离（安静的房间）；离开该区域［16］。
4.2.2 强制性干预
在非强制性干预不能终止攻击事件升级，并且患者变得更为好斗的情况下，尽快果断地采取行动很重要。当患者超越了行为允许的界限，并且存在切实邻近的危险，就得采取强制性措施，诸如：武力展示、强制治疗和药物控制、躯体约束、隔离［15］。
4.2.3 武力展示
足够强大的安全保障力量的出现能使患者冷静下来，并给临床工作人员以信心来掌控局势，并作正确决断。有时，强大的武力展示能很快终结躯体攻击和暴力行为，比其他任何方式都有效［15］。
4.2.4 躯体约束和隔离
躯体约束和隔离必须由训练有素经验丰富的工作人员适当进行，以免造成攻击者身体或心理创伤甚至死亡［40］。
在整个隔离或约束期间，医生应当尽可能多的看望患者，护士须每15分钟检查患者以评估其生命体征、损伤、约束的正确姿势、精神状态、治疗反应以及更换较轻约束的可能性。并尽早实施替代治疗［15］。
决定约束时，应使用压倒性的力量，至少5人且分工明确；抓住衣服和大关节；避免压迫咽部和胸部，防止被咬伤；使用最小的必要力量［10］。
4.2.5 药物控制
迄今为止，美国FDA尚未批准任何药物作为攻击的治疗，有限的证据主要来自于精神科急诊攻击患者的药物控制。在治疗急性攻击患者时可有多种用药选择：经典或非经典的抗精神病药以及苯二氮类药物。最多使
作者单位：1.湖州市第三人民医院，浙江 湖州 313000；2.北京大学第六医院