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【摘要】 目的：了解脑血栓患者合并肺部感染痰细菌菌譜的分布和体外药敏试验状况、耐药机制、合理指导应用抗生素。方法：脑血栓患者合并肺部感染的痰液做细菌培养，按常规方法分离应用MICROSCAN -4半自动细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定到种并作药敏试验采用产色素头孢菌素法检测β－内酰胺酶(ESBLS)和双纸片协同实验做超广谱β－内酰胺酶初筛。结果：319例痰中分离到238例阳性，其中细菌株208株，酵母样真菌47株，合并感染42例 ，157例革兰氏阴性菌中产β－内酰胺酶（ESBLS）的肺炎克雷伯菌11株和产β－内酰胺酶的大肠杆菌5株，12株金黄色葡萄球菌中检出耐苯唑青霉素（MRCNS）的6株，在42株凝固酶阴性的表皮葡萄球菌中检出耐苯唑青霉素的24株。结论：脑血栓合并肺部感染的细菌种类多，菌谱复杂菌株呈多重耐药性。以非发酵菌感染占多数，铜绿假单胞菌位居首位，二重感染以合并酵母样真菌多见，革兰氏阳性球菌中耐苯唑青霉素的菌株占58.3%。
【关键词】 痰培养 β－内酰胺酶 耐药性
Cerebral thrombus patient merges the lungs to infect the phlegm bacilli culture and the medicine sensitive analysis
WANG Zhao-hui, ZHANG Jie
The first affiliated hospital of Xinxiang medical university, Henna 453100, China
【Abstract】 Objective：To explore cerebral thrombus patient merges the lungs to infect the phlegm bacterium fungus spectrum the distribution and in vitro medicine sensitive experiment condition, bears the medicine machine-made, the reasonable instruction application antibiotic. Methods:Cerebral thrombus patient merges the sputamentum which the lungs infect to make the bacilli culture, carries on the bacterium according to the conventional method separation using the MICROSCAN -4 semiautomatic bacterium appraisal analyzer to appraise the kind and to perform the medicine sensitive experiment, uses produces pigment cephalosporin law examination beta - lactan enzyme (ESBLS) and the double slip of paper coordination experiment makes the ultra broad spectrum beta - lactan at the beginning of enzyme to sieve.Results: From 319 cases of sputum samples, 238 clinical isolates were obtained, including 208 strains of bacteria and 47 strains of fungi. In 42 cases there were mixed infections. Within the 157 strains of Gram-negative bacilli, there were 11 strains of ESBLs-producing K. pneunoniac and 5 strains of ESBLs-producing E.coli.6 strains of methecillin resistant staphylococcus (mrcns) were detected from 12 strains S.aureus, and 24 strains of methecillin resistant coagulase negative Staphylococcus (MRSA) from 42 strains of CNS.Conclusions: The species of the clinical isolates mentioned above were various. The bacterial strains showed multiple antibiotics resistance. Most of them belonged to non-fermenters and pseudomonas acruginosa was in the majority. The yeast-like fungi were common in the superinfection cases. The rate of MRSA strains in Gram-positive cocci was as high as 58.3%.
【Key words】Bacterial cultures of sputamentum; Beta-lactamases; Antimicrobial Resistance
1 资料和方法
1.1 标本为自2005年4月至2008年2月在我院神经内科住院的脑血管合并肺部感染的患者401例，年龄最小43岁，最大81岁，平均65.4岁。
1.2 标本的采集和处理
按照全国临床检验操作规程进行标本的采集和处理，接种到血平板和巧克力平板，经35 ℃培养18至24小时。
1.3 细菌的鉴定与药物敏感性测定
用MICROSCAN -4半自动细菌鉴定分析仪进行操作，对革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌分别使用革兰阳性鉴定药敏复合板与革兰阳性鉴定药敏复合板进行鉴定和药敏分析。每周用金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌做室内质控，各项结果均在质控范围内。
1.4 超广谱β－内酰胺酶双纸片协同试验
将阿莫西林／棒酸纸片置于M-H平板中央，在其20 mm处放置头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南纸片置35 ℃培养18小时，如在阿莫西林／棒酸纸片及其周围任何一纸片间出现协同抑菌作用即视为β－内酰胺酶菌株。
2 结果
2.1 分布情况
在319例痰中分离到238例阳性，208株细菌和48株酵母样真菌，检出的菌株分别是铜绿假单胞菌51株，肺炎克雷伯菌22株，弗氏枸橼酸杆菌 15株, 不动杆菌15株、大肠埃希氏菌12株, 嗜麦芽黄单胞菌9株,溶血葡萄球菌15株，金黄色葡萄球菌12株，表皮葡萄球菌18株,嗜麦芽黄杆菌9株，脑膜炎黄杆菌6株，阴沟肠杆菌6株，华氏葡萄球菌5株，阪畸肠杆菌4株，奇异变形杆菌4株，奥斯陆莫拉菌、芳香黄杆菌以及亲水气单胞菌个3株，放射土壤杆菌2株，豚鼠临单胞菌1株，腐生葡萄球菌1株，白色念珠菌39株，二重感染42例，其中合并真菌感染33例。
2.2 药物敏感试验
将分离到的207株细菌分类进行排位，革兰氏阴性菌前6位和革兰氏阳性菌前3位，对所选药物的敏感率见表1和表2。表1 前6位G-杆菌对所选药物耐药率（略）表2 前3位G-杆菌对所选药物耐药率（略）
2.3 对所分离到的22株肺炎克雷伯菌和12株大肠埃希菌做β－内酰胺酶测定，检出产β－内酰胺酶的肺炎克雷伯菌11株和大肠埃希菌5例。
3 讨论
严重脑血栓患者，常处于昏迷状态，长期卧床，机体免疫力下降，呼吸道杯状纤维细胞运动减少，有利于微生物的生长繁殖，容易造成肺部感染［1］，本文资料显示，从319例标本中分离出238例，分离率74.6%，其中革兰氏阴性菌156株，尤以非发酵为主，占91株与其他文献相仿，分离到的铜绿假单胞菌感染居首位51株（54.8%），这有别于社区以肺炎链球菌感染为主的肺炎，真菌感染次之，42例二重感染合并真菌感染的占33例。
由于脑血栓合并肺部感染者经常大量反复使用抗生素、激素史，易导致菌群失调和耐药性增加，本文研究分离到的细菌高度耐药，从表1可以看出，15株弗氏枸橼酸杆菌耐药性较为严重，除阿米卡星以外对所选的其他抗生素多数耐药，造成其高度耐药的原因是弗氏枸橼酸杆菌产生AMCP酶有关，由于条件所限未能做此酶的检测；耐药性较多的还有嗜麦芽黄单胞菌，它除对第三代喹诺酮类、阿米卡星、复方新诺明敏感外对其他所选药物均高度耐药。表2中资料显示，出现耐苯唑青霉素(MRSA)的菌株较多，耐苯唑青霉素 菌株达50%以上MRCNS占61.25%，众所周知耐苯唑青霉素的菌株对β－内酰胺酶抗生素均耐药，建议临床避免应用此类抗生素。本文分离到的菌株对阿米卡星和利福平大多敏感，未检测到对万古霉素耐药的菌株。
产生β-内酰胺酶的代表菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌，各地各病区报道阳性率差异较大，有学者提出检测到肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌时对β－内酰胺酶应作为必检项目，本文检测到11株产β－内酰胺酶的肺炎克雷伯菌，占肺炎克雷伯菌的50%，产β-内酰胺酶的大肠埃希氏菌5株占大肠埃希氏菌的41.7%。现在已经发现的对β－内酰胺酶菌有30多种，临床常见的最重要的有SHV型和TEM型β－内酰胺酶，分子生物学分类的A类酶，Bush功能分类的2B组，是由质粒介导的［2］。β－内酰胺酶科水解不耐酶的广谱头孢菌素如：头孢他啶、头孢噻肟和单酰胺菌素类及青霉素类，故产β－内酰胺酶菌对这些抗菌素均产生高度耐药状态，产β－内酰胺酶菌对氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类、磺胺类有交叉耐药现象［3］。而头霉素类、含β－内酰胺酶抑制剂复合物及碳氢酶烯类抗生素因有特殊的空间构象而对产β－内酰胺酶菌有很强的抗菌活性，可做为经验性用药的选用。一般的微生物实验室使用的细菌分析仪来做药敏试验，是固定的药敏组合，应用起来虽然很简便，但比较局限，不能满足临床需求，所以在检测到产β－内酰胺酶的细菌时需要增加药物做药敏试验，以便提供更多的药物供临床进行选择。
【参考文献】
［1］郑白成,方银芬. 516例肺结核继发呼吸道感染的细菌培养分析［J］.临床肺科杂志，2007，12（4）：399-400.
［2］运小鹏.肺部感染痰细菌分离及耐药性检测［J］. 中华医院感染学杂志，2004， 14（7）：821-822.
［3］童朝晖，王臻，王辰，等.医院获得性肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌下呼吸道感染及耐药分析［J］. 中华医院感染学杂志，2003，13（7）：674-676.
作者单位：新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100