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【关键词】 脑出血 中心静脉置管护理 并发症
静脉输液是高血压脑出血特别是病情较重的患者治疗过程中极为重要的环节，我科2006年10月至2007年11月对72例昏迷脑出血患者应用中心静脉置管治疗，取得了满意效果，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
72例中男43例，女29例，年龄48～63岁，平均56.3岁，浅度昏迷23例，中度昏迷35例，重度昏迷14例，肥胖型患者25例，消瘦型13例，中等营养34例，所有患者均为高血压脑出血术后偏瘫患者，其中左侧瘫45例，右侧瘫27例。
1.2 穿刺置管
使用广东拂山舒贝康CF-B SFR2*20CM一次性中心静脉导管。穿刺部位的选择：首选锁骨下静脉穿刺，其次为颈内静脉，两者估计穿刺困难者或有禁忌症者或穿刺不成功者选择股静脉穿刺。插管方法参照《现代麻醉学》［1］。
2 护理
2.1 带管期间的并发症和护理
2.1.1 感染
据报道［2，3］, 引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其肝素帽为一重要感染来源。另外，置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关［4］。导管保留15 d以上感染率明显提高［5］。也有报道透明敷料较棉质敷料易增加感染机会［6］。我们分析脑出血患者导管感染的原因主要为病情重，机体抵抗力低，置管时间长，因此做好无菌操作，从源头上减少感染的发生，是预防感染的重中之重。我们的做法是：一、结合病情应用抗生素，二、无菌敷料覆盖穿刺部位，三、换药时络合碘消毒以穿刺点为中心、半径为6 cm的皮肤,消毒2遍，消毒后穿刺点留置络合碘纱布，再覆盖无菌干燥敷料，2～3日换药1次。四、定期更换输液装置,24 h更换1次,更换各连接处时应常规消毒。
2.1.2 穿刺部位渗血、渗液或出现血肿
有报道［7］，穿刺点渗液的比率从大到小的顺序为:锁穿→颈内→颈外(股穿)。穿刺点渗液可因穿刺部位或邻近部位的活动和危重患者2 h翻身1次时不慎拉出等原因引起。故预防时，除非必要，要尽量减少穿刺部位活动，加强护理技术和责任心。发生小的渗液、渗血和血肿时,可立即在穿刺点覆盖无菌纱布,用手指按压穿刺点5～10 min,必要时24 h内用冰袋压迫止血，甚至拔除。
2.1.3 管腔堵塞或输液不畅
导管阻塞可因体位不当, 导管反折等所致，这种情况容易发现并解决；也可因长期输注高价营养液，如氨基酸、脂肪乳和白蛋白等，其残余液中的阳离子复合物易遗留在导管内及导管冲洗不彻底所致，故在输注脂肪乳剂时与常规补液交替输入，输液结束后再用生理盐水5 ml快速冲管,可保持导管通畅；部分脑出血患者频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用生理盐水冲管，边推进边回抽，直至通畅为止。
2.1.4 导管脱出
采用双重固定以避免导管脱出：一、用缝线牢靠固定导管于皮肤，二、穿出处无菌敷料外和距离皮肤穿出处10 cm以上分别用胶布牢固固定。另外，经常检查导管深度，每次更换敷贴时应注意避免将导管脱出，昏迷躁动患者适当约束双手，必要时应用镇静药物。
2.1.5 空气栓塞，防止走空，加强巡视，对接头处使用的三通阀或肝素帽,发现松动或脱落,立即去除，无菌下更换。
2.1.6 深静脉血栓
急性期患者均同时输注止血药物，容易引起血栓形成，故尽量保持右侧高位，使血流通畅，避免血流淤滞形成小的血栓，进而发展成大的血栓。股静脉置管时要经常活动双下肢，3～4次/日，15～30 min/次。
2.2 拔管时的护理
用无菌注射器连接导管,边抽吸边拔管,以防导管末端附着的血栓脱落形成新的栓塞,拔除后按压穿刺点5分钟后消毒皮肤,覆盖无菌纱布。
3 结果
颈内静脉置管27例，锁骨下静脉置管36例，股静脉置管9例，且均为右侧。急诊手术前于手术室置管18例，其余54例均在病房床旁置管。置管时间13～46 d，18 d时因感染拔管2例，32 d时因堵塞拔管1例。
4 讨论
中心静脉置管是危重大手术围手术期血流动力学监测、输注各种药物及营养的重要措施［8］，临床上多采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，因其血管直径粗大，血流快，能够快速进入体循环和脑循环。可减少脑出血病人因颅内压增高脱水治疗时脱水药物对血管及局部组织的刺激，减少药物性静脉炎的发生［9］；同时也保证了常用脱水药物甘露醇快速输注，达到良好的脱水效果。对于高血压脑出血患者，在应用中心静脉置管和护理时，有几个尤为重要的特点，不同于其他疾病患者，如下：①它是颅脑手术及麻醉的重要技术，麻醉、手术前中心静脉穿刺置管可保证手术的相对安全性，技术熟练者可缩短急诊手术患者的手术等待时间。②脑出血患者置管的特殊性，使用生理盐水封管，或者凝血四项检测下使用肝素或者不使用肝素，或五日内不使用，尽量避免再出血，另外，有研究证实用生理盐水封管无血液凝固,生理盐水对血管刺激性小,可降低静脉炎的发生率［10］。③可保证老年、肥胖等患者定时、顺利静脉输注脱水剂甘露醇，有效降低颅内压。④我科行该术的患者皆意识不清，故术后须密切关注并保证管的固定，避免患者在意识不清状况下拔除，外固定牢靠，缝合时线固定也好。⑤因患者无知觉，对股静脉置管者，观察足动脉搏动和体温，活动下肢，预防下肢静脉血栓。因此，做好以预防为主、及时发现并及时处理并发症的中心静脉置管护理，把并发症减少到最低程度，具有极为重要的意义。
【参考文献】
［1］刘俊杰，赵俊，现代麻醉学［M］.第2版 北京:人民卫生出版社,1987：1059-1060.
［2］张琳西，中央静脉插管感染的发病机理及预防［J］.国外医学·护理学分册，1997，16（1)：25.
［3］Salzman MB，Isenberg HD. Aprospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates［J］.J Infect Dis，1993，167:487-490.
［4］徐佳美，应波，张红梅，等，血透病人中心静脉置管感染原因分析及护理对策［J］.实用护理杂志，2001，17（11）：22.
［5］Collin GR. Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter: a continuous quality improvement project［J］.Chest，1999，115:1632-1640.
［6］殷秋阳，姚凤娥，刘桂清，中心静脉置管感染与导管阻塞相关因素分析［J］.护理研究，2003，17（2）：96.
［7］韦柳青，覃芳红，深静脉置管液体渗漏原因分析与护理［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（17）：52.
［8］Penelope Arch, RN, BSN,Port Navigation: Let the Journey Begin［J］.Clinical Journal of Oncology Nursing,2007，11(4): 485-488.
［9］王舜娟，李照杰 ，深静脉置管在神经外科患者中的应用［J］.护士进修杂志，1999，14（2）：47.
［10］郝玉凤，尚晓霞，张艾香.静脉穿刺留置管用生理盐水封管的观察［J］.实用护理杂志，1999，15（6）：34.
作者单位：河南省安阳市中医院，河南 安阳 455000