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【摘要】 目的：探讨三腔起搏器(CRT)治疗心衰植入术前、术中、术后的护理，为手术成功提供保障。方法：对15例病人进行围手术期护理指导并对护理效果进行观察。结果：15例患者均取得满意效果，减少了并发症的发生。结论：正确的指导和科学的护理是三腔起搏器植入手术成功的重要保障，可显著提高患者的生活质量。
【关键词】 充血性心力衰竭 三腔起搏器 植入术 护理
充血性心力衰竭是心血管疾病的主要致死原因之一,尽管近年来心力衰竭的药物治疗有一些进展，但心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级患者的生活质量和预后仍然很差。心室再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是近年来国内外兴起的治疗心衰的新方法。2005年3月至2007年7月我院为15例患者进行了CRT治疗，取得了良好的效果。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例患者，男7例，女8例，年龄30～77岁，平均（66.33±13.75）岁。其中缺血性心肌病、扩张型心肌病各7例，心肌致密化不全1例；心功能NYHA分级Ⅲ级10例，Ⅳ级5例；QRS波群时限≥120 ms 8例，<120 ms 7例，完全性左束支传导阻滞6例；心房颤动4例，其中2例为病态窦房结综合征慢快综合征患者，1例伴高度房室传导阻滞，另1例未合并其它心律失常者CRT后经胺碘酮转复窦律。心脏超声示LVEDD 56～79 mm，平均(61.25±6.95) mm，LVEF均≤0.35。所有患者病史2～13年，均经ACEI/β-受体阻制剂/醛固酮受体拮抗剂等药物系统治疗效果不佳。患者具备接受CRT治疗的条件。
1.2 手术方法
在导管室常规消毒、铺巾、局麻后，制作起搏器囊袋，穿刺左锁骨下静脉，依次送入右室、右房、左室电极，左室电极根据冠状静脉窦造影结果置于左室侧支或侧后支，电极植入方法参考文献［1］。测定各参数满意后固定电极，将电极与起搏器相连并埋置于囊袋中。
1.3 结果
所有患者在起搏器植入后1、3、6个月随访，临床症状和生活质量均得到了明显改善，NYHA分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅰ～Ⅲ级，6分钟步行距离明显提高，同时常规心电图显示QRS波时限变窄，心脏超声心电图显示左室射血分数增高、左室舒张末期内径减小、二尖瓣返流量减小。只有1例患者在随访期间死亡。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理行为干预
实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度［2］。心衰患者长期胸闷、气促，药物疗效差，生活质量低，CRT是一项新的治疗手段，患者对它的认识不足，术前常存在一定程度地顾虑、焦虑，甚至于恐惧，因此在术前医生和护士要及时和患者及家属进行沟通，耐心介绍CRT的疗效、本科室的先进技术实力及仪器设备、手术的大致过程及所需时间，消除患者的顾虑，树立患者战胜疾病的信心，调整其认知结构并主动配合治疗。
提前对患者做术中配合及放松技巧训练。指导患者如何作深呼吸和肌肉放松，对手术引起的疼痛和体位引起的不适提前作好心理准备。良好的心理行为干预可提高疼痛阈值起到镇疼作用［3］。术前2～3天开始练习床上排便，2～3次/天，并强调其重要性。
2.1.2 完善各种术前检查
为了手术的安全性和术后效果评估对比应完善如下检查：①描计心电图，记录患者心率、心律，测量QRS波时限等；②协助患者做心脏彩超、肝肾功能、凝血时间、乙肝六项等相关检查；③对患者心功能状态进行评估，包括心功能分级、LVEF、血流动力学变化、6 min 步行距离试验等。
2.2 术中护理
2.2.1 心理护理
在导管室手术期间患者局麻清醒，护士要做好解释、安慰、鼓励工作，以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。术中分离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合。告诉其手术的进程，认真倾听患者的主诉，对患者实施人文关怀。
2.2.2 常规护理
吸氧及SpO2监测。患者去枕平卧位，手术时间持续约2～3小时，有时更长，对于心衰病人来说此体位会加重胸闷气短症状，持续低流量氧气吸入可以改善患者的缺氧症状。SpO2监测可以判断患者的缺氧情况。建立可靠的静脉通路并控制滴速限制入水量。注意观察心电监护情况，警惕室速室颤的发生，准备除颤仪于备用状态。
2.3 术后护理
2.3.1 心电监护
患者返回CCU病房后需行床边全部导联心电图检查。给心电监护以了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，急查心电图，及时处置。出院前需行心脏超声、心脏三位片及Holter检查，并注意与术前QRS时限进行比较。
2.3.2 卧床与体位
术后患者需卧床48～72小时，术侧肩关节及上肢制动，有文献报道［4］采用术后固定术侧肩关节的方法，患者术后6小时可取半卧位，24小时下床活动，未出现电极脱位现象。卧位取平卧位或左侧卧位［5］，由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者严禁右侧卧位，防止电极脱位。
2.3.2 并发症观察及护理
①出血和血肿：术后严密观察切口处敷料情况，注意有无渗血及血肿，并用500 g沙袋压迫6～8 h。本组患者无1例出现出血和血肿；②局部感染和囊袋积液：术后第2天即切口处换药，观察切口有无红肿、及有无囊袋积液，遵医嘱连续3天应用抗生素预防感染。若发现体温升高，立即通知医生；③电极脱位：术后严密心电监护，指导患者卧床休息，正确的肢体活动，防止不恰当的肢体活动致电极脱位，本组有1例患者术后3天出现冠状窦电极脱位，给予及时复位后起搏器功能恢复正常；④起搏阈值增高：起搏阈值早期升高是由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致，随时间延长3个月后起搏阈值将随之下降。如起搏阈值突然升高可能系电极脱位所致，需立即处理。本组患者1例出现类似情况，电极经重新复位后起搏阈值恢复正常。
3.3.3 术后患者饮食健康指导
术后嘱患者进高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜，血糖高的患者可多食蔬菜与低糖水果，预防便秘。如患者出现便秘，可遵医嘱给予开塞露灌肠，以免用力排便引起电极脱位。本组另有2例患者由于不习惯床上排尿，术后出现尿潴留，给予留置导尿，3天后下床，拔除尿管。
4 术后随访及程控
CTR作为治疗心衰的新技术术后随访工作非常重要。我科对每位CRT患者都建有档案，并要求患者术后1、3、6个月及以后每半年定期随访一次，期间如有异常及时解决。随访内容：①NYHA心功能分级；②ECG；③心脏超声；④6 min步行距离；⑤生活质量；⑥术后起搏参数优化等。
程控检测可早发现并及时处理不良事件，保证患者生命安全。调整起搏参数以保证最佳的起搏效果和最长的电池寿命［6］。随访时注意患者的心理问题。
5 小结
本组15例心衰患者接受CRT治疗后均取得满意的效果，良好的护理措施是取得上述效果的保证之一。术前应作好患者评估及心理护理，术中指导患者配合，作好医，护，患三者密切合作，术后加强心电检测、注意并发症的预防并进行随访指导，关注患者CRT治疗后的生活质量，使患者早日回归社会。
【参考文献】
［1］张嘉莹，朱中玉，刘怀霖，等. 双心室同步起搏治疗顽固性心衰的临床应用体会［J］.中国心脏起搏与电生理杂志，2001，15（4）：286.
［2］刘翠荣，符雅明. 心理干预对安装起搏器患者焦虑及疼痛的影响［J］.护理学杂志，2005，20（7）：57-58.
［3］姜乾金.医学心理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004，7：117，6162.
［4］施雁，龚梅芳，王永其. 心脏起搏器安装术后卧床时间的研究［J］.中华护理杂志，1998，33（5）：254.
［5］施秀英，王劲松，任一壁. 心脏起搏器安装术后电极脱位的预防护理［J］.护理研究杂志，2005，19（6）：952-953.
［6］麦爱欢，童玲，吴少群，等. 心脏起搏器安置术的护理及程控管理［J］.国际护理杂志，2006，25（6）：442-444.
作者单位：河南省人民医院导管室，河南 郑州 450003