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【关键词】 护理
书写护理记录是临床护理人员必须具备的基本功。随着护理学的不断发展，对护理记录的要求也越来越高。由于各门科学的相互渗透及现代科学技术的应用日益广泛，学习并掌握常用护理记录的书写方法，做好护理记录，已成为每一个护理人员的迫切要求。
1 要有强烈的责任感
护理人员身系患者的生命安危，应责无旁贷地履行“白衣天使”的天职，更好地完成保护生命、减轻痛苦、促进健康的光荣使命。面对患者复杂多变的病情，护理人员任何细小的疏忽，都可能带来严重后果，所以，要求护理人员必须具备高度的责任感。如果护理人员对患者的痛苦、生命安危麻木不仁，对工作不负责任，那么，所做的护理记录必然是言之无物，马虎了事，而且失真、失实。这样的护理人员不仅写不好护理记录，更有损于白衣天使的形象，也为护士的职业道德所不容。
2 要有过硬的本领
护理人员只有通过不断地学习，努力提高自己的理论水平和技术操作能力，才能观察得法、处理得当、记录得体。例如，临床上有机会遇到这种情况，一个疼痛剧烈、呻吟不已的危重患者，未经任何有效处理而“入睡”。业务较差、经验不足的护士则会认为这是病情稳定或好转的征象而不加重视；而一个业务能力较强、经验丰富的护士则会认为这可能是病人生命危险的征兆而积极处理，并认真记录。所有这一切都表明，如果护理人员没有过硬的本领，则提笔千钧。记什么，怎么记，都中心无数。即使勉强写成，也只能是隔靴搔痒，无济于事。其责任感和同情心也就会成为一句空话。
3 要有敏锐的观察力
观察患者的病情是护理人员的基本功，也是护理记录素材的主要来源。对病情的观察应有计划、有步骤、有重点，全面、细致、及时，除抢救危重患者外，观察要按预定的程度进行，不漏掉每一个患者和观察项目，不放过每一个病状和体征的细枝末节，不错过每一次观察的时机。只有这样，才能及时发现病情的细微变化，预测病情的发展趋势，确定护理记录的书写内容及其重点。护士的临床观察力是极为重要的。例如，某职工医院曾收治一例肺心病患者，日夜取端坐位。中班交班报告称，“病人安静，正常”。夜班护士巡视病房时，只用手电筒看看，患者仍端坐床头，以为并无异常情况。至清晨交班前测体温时，才发现患者已经死亡，并出现尸僵。而另一例15岁的先天性心脏病患者，因心衰和严重的心律失常收住某医院。由于各班护理人员认真观察，交班报告均重点反应了患者的观察结果，两天之中发生6次心搏骤停，均被值班护士发现，并给予及时抢救，挽救了患者的生命。因此，护士敏锐的观察力对护理记录以及对患者救治的关系极大。护理人员应严格要求自己，多学习，多实践，努力提高自己的临床观察能力，以获得完整、准确的第一手资料，为做好护理工作打好坚实的基础。
作者单位：解放军第252医院骨关节外科，河北 保定 071000