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【摘要】 目的：研究结构式家庭疗法联用氯米帕明对儿童强迫症的疗效。方法：对30例服用氯米帕明效果不佳的儿童强迫症患者，采用结构式家庭疗法联用氯米帕明治疗，应用Yole-Brown强迫量表(Y-BOCS)、Hamilton焦虑量表(HAMA)和临床疗效总评量表(CGI-SI)于治疗前及治疗第2、4、8周末进行测评。以Y-BOCS减分率来评定疗效。结果：疗程结束后，有效率为80％，各量表评分均明显下降。结论：结构式家庭疗法联用氯米帕明对儿童强迫症有较好的疗效。
【关键词】 强迫症；结构式家庭疗法；氯米帕明
Clinical study of structural family therapy combined with clomipramine in treating adolescent obsessive disorder
HE Chuan-cai
(The second hospital of Shangqiu,Henan 476000,China)
【Abstract】 Objective:To observe the curative effects of clomipramine combined with structural family therapy on adolescent patients with obsessive-compulsive disorder (OCD).Methods：30 children patients who were not satisfactory with clomipramine only, combined with structural family therapy.The patients were accessed with the Yale-Brown Obsessive Compulsive Symptom scale(Y-BOCS)，the Hamilton Anxiety Scale(HAMA) and the Clinical Globol impression(CGI-SI)before and after the treatment.Results：After 8 weeks，the results based on the reduction rate of Y-BOCS showed the response rate was 80％，every rating scale marks were descended significantly.Conclusion：Clomipramine combined with structural family therapy is effective in treating refractory adolescent OCD.
【Key words】 Obsessive-compulsive disorder；Structural family therapy；Clomipramine
强迫症在普通人群中患病率为2％～3％。且疗效不容乐观。其药物治疗效果在50％左右［1］。本研究对单用盐酸氯米帕明治疗效果不佳的30例儿童强迫症，结合结构式家庭疗法，并用量表评定，以期为临床心理卫生工作提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 对象
系2005年1月～2007年6月来商丘市第二人民医院心理咨询科就诊的儿童患者。入组标准为：①符合CCMD-3强迫症的诊断标准。②患者目前服用氯米帕明75～200mg／d，疗效不佳，Yale-Brown强迫量表(Y-BOCS)评分≥16分［2］。③排除合并有严重躯体疾病、器质性精神障碍、精神分裂症及物质依赖。④有求治愿望，对心理治疗合作。共收集32例儿童强迫症，其中2例因经济困难而脱落，共有30例完成8周治疗。其中，男17例、女13例，年龄12～16岁，平均(14.3±1.8)岁，病程1～4年，平均(2.3±0.7)年。
1.2 治疗方法
结构式家庭疗法内容为；①让患儿家长认识到家庭是社会的基本单位，是儿童行为形成、情感发展及个性成熟的重要场所，因此，调整儿童存在的问题须从父母着手，以家庭治疗的方式进行工作。邀请全家人一起座谈，利用自制的家庭一般情况调查表、循环性询问和观察的方法确定家庭结构中模糊的界限、层次的混淆以及是否存在刻板僵化的病理派系联盟。②利用家庭形像雕塑的技巧，帮助家庭了解并建立家庭成员间易存的界限、角色扮演的方法，纠正家庭成员间角色扮演不当。③用“正性”鼓励和“改观重解”的技术增进家庭成员间情感上的亲近，“设身处地”的技巧改进成员间的沟通。会谈中治疗者保持中间立场，并努力创造融洽的气氛，让所有成员都感到被重视，能表达自己的态度和感受，积极地参与。会谈结束针对问题布置家庭作业。通过定期会谈和家庭作业，帮助家庭建立合适的结构，促进成员间明晰而直接的交流，发展有效的应付机构和解决问题的技术，使代际的等级结构、家庭内凝聚力、成员中独立自主的能力得到改善和发展，维持症状的动态平衡被打破，治疗者再逐渐将一家的领导权归还给家人，恢复家庭的自然秩序。初诊60～90分钟，以后每次60分钟，每周一次会谈，疗程8周。心理治疗的同时根据病情服用氯米帕明，剂量75～200mg／d，平均125.3mg／d。
1.3 疗效评价
以Y-BOCS、Hamilton焦虑量表(HAMA)、临床疗效总评量表(CGI-SI)［3］评分为疗效评价指标。分别与治疗前及治疗2、4、8周末进行量表评定。Y-BOCS减分率>50％为显效，减分率50%～25％为进步，减分率<25％为无效。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件处理数据，进行χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗2周末：显效5例(16.7％)，进步9例(30％)，无效16例(53.3％)，有效率46.7％。治疗4周末：显效10例(33.3％)，进步12例(40％)，无效8例(26.7％)，有效率73.3％。治疗8周末：显效13例(43.3％)，进步11例(36.7％)，无效6例（20％），有效率80％。治疗4周与2周有效率比较差异有显著性意义(χ2=4.44，P<0.05)；治疗8周与2周有效率比较有极显著性意义（χ2=7.18，P<0.01)；治疗8周与4周有效率比较差异无显著性(χ2=0.37，P>0.05)。提示强迫症患者多数在结构式家庭治疗第4周即出现明显的疗效。
2.2 治疗前后各量表评分
见表1。结构式家庭治疗2、4、8周Y-BOCS、HAMA及CGI-SI量表评分均有不同程度的下降；与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。表1 治疗前后各量表评分比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，▲P<0.01
3 讨论
强迫症以强迫症状为主要临床相，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者尖锐冲突使患者深感焦虑和痛苦。氯米帕明仍是目前治疗强迫症最有效的药物，但仍有部分患者对系统的一线抗强迫药物治疗无效而成为难治性强迫症。临床实践证明，心理社会因素在一部分强迫症起着明显的作用。家庭疗法有50多年的发展历史，引进国内近20年，国内关于这方面研究尚不多见。本研究一反过去直线性因果关系(linear causality)的思考观点，而改以循环性因果关系观点(circular causality)来讨论个人的症状、问题行为或人际冲突，认为个人的问题只是家庭系统失功能的一种表征，因此，治疗的重点就在改变整个家庭内成员之间的互动关系。结构式家庭治疗具有简洁性和实用性两个特点，治疗者透过观察家庭成员的互动以了解家庭结构，并绘制出简明清洁的家庭图，免去了中国人谈内心感受的困难及“家丑外扬”的尴尬。而利用权威者的身份来要求家庭成员以实际行动改变结构，对中国文化而言，应该较容易接受也较容易达成。采用结构式家庭疗法联用氯米帕明治疗30例难治性儿童强迫症，结果显示，治疗8周有效率为80％；Y-BOCS、HAMA、CGI-SI量表评分2、4、8周均有不同程度的降低，患者在治疗第2周即出现效果，第4周效果更为明显，强迫症状和焦虑体验显著减轻，且随着治疗时间的延长，效果更好。本研究通过结构式家庭治疗将患者的神经质模式回归成其赖以形成的家庭结构基础和家庭图式。然后以新家庭图式和家庭结构取代之，其中贯穿着治疗者主导的实践练习，加之药物相结合，对儿童强迫症有着较好的疗效。
【参考文献】
［1］王九虎，王 振，蒋开达，等.全病程病案管理模式对首诊强迫症患者24周疗效随访研究［J］.上海精神医学，2007，19(3)：129.
［2］张理文.神经症(神经官能症)现代诊疗［M］.南京：江苏科学技术出版社，2001：155-158.
［3］张明园.精神科评定量表手册［M］.第2版.长沙:湖南科学技术出版社,1998:133-150.
作者单位：商丘市第二人民医院，河南 商丘 476000