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【关键词】 首发分裂症；早期干预
近十年来，各国在首发精神病（first episode psychosis, FEP）和早期干预(early intervention)方面作了很多努力，临床研究层出不穷，有些包括社区门诊干预，早期筛查和诊断的干预，个体、集体和家庭治疗，特定的心理干预（认知行为治疗等等），或者药物治疗等，疗效相当。但是，国内对于首发分裂症的早期干预研究较少，而且干预时间有限，对于干预的远期疗效，如：社会的适应能力，就业率，认知功能等方面的影响没有统计。所以未来的研究在延长随访期的同时，加入认知功能的评定，更能为早期干预的疗效提供证据。
尽管首发精神病（first episode psychosis, FEP）和早期干预(early intervention)的概念提出了才20年，但是这方面的研究发展却是十分迅速。虽然，未治疗时间（DUP，duration of untreated psychosis，指精神疾病发病到接受系统抗精神病药物治疗之前的一段时间）与临床预后之间的关系，目前临床研究的结果并不一致，原因主要是大多数的临床研究是随访期为1～2年。但是，随访期为4年和8年的研究表明，未治疗时间（DUP）较长的精神病患者的社会功能受损和精神症状障碍持续存在。而未治疗时间较短的患者阳性症状改善，社会功能恢复，生活质量提高等方面都比较明显［1］。提示早期治疗首发精神病具有重要的临床和社会意义。
所谓早期干预就是，与标准治疗（standard care）等相比，尽可能早期发现首次发作但是没有得到充分治疗的精神疾病患者，为他们提供时相专一的治疗（phase-specific treatment），促进疾病康复。早期干预包括一系列针对于患病个体和疾病早期阶段的干预措施，虽然形式多样，方法各异，但是都有一个共同的指导原则，那就是采取各种有效措施促进门诊和住院患者的症状缓解和功能康复。有些年轻的患者会共病或其他的一些问题，如：物质滥用、自杀、长期住院等等，这些也应该有一些特定的治疗方法来解决。近十年来，各国在这方面作了很多努力，临床研究层出不穷，有些包括社区门诊干预，早期筛查和诊断的干预，个体、集体和家庭治疗，特定的心理干预（认知行为治疗等等），或者药物治疗等，也取得了一定的成绩［1］。笔者将早期干预的主要方法及临床效果综述如下。
1 早期筛查和诊断
TIPS 计划(早期筛查和诊断和治疗精神病的研究)是在挪威和丹麦设计进行的前瞻性临床研究，观察不同干预时间对首发精神病治疗的效果。研究早期干预组是否能够缩短未治疗时间（DUP）。干预组受试者接受早期筛查和诊断的干预，对照组受试者仅仅接受常规的社区诊断治疗。研究结果发现，干预组受试者的DUP明显缩短（5周，对照组为16周）。在入组时，干预组的阳性阴性症状和总体功能评定(General Assessment of Functioning，GAF)明显改善。但是，在主观和客观的生活治疗方面，两组并没有统计学意义的差别。研究的另一个重大发现是：干预组的自杀企图明显减少。随访1年后，两组除了在阴性症状方面（干预组的阴性症状明显少于对照组，差别有统计学意义），其他的评定指标都没有统计学意义的差别。该研究证实，通过早期干预，可以缩短患者DUP，改善临床预后［1］。
2 家庭治疗
Swaran PS等研究实际可行精神疾病的早期干预结果，随访时间为1年。选择2001年至2004年之间住院的首发分裂症患者，分为常规治疗组和家庭干预组。干预组为参加门诊治疗的家庭干预计划(Early Treatment and Home-based Outreach Service ，ETHOS)的首发分裂症患者。出院后继续在社区精神卫生中心接受常规治疗的首发分裂症患者为对照组。对于从社区治疗中转诊参加加入家庭干预的受试者，不计入统计之内。观察指标为精神症状、社会功能、特别是职业能力的康复，以及再入院率等。结果发现2组受试者的精神症状都得到了显著改善，社会功能，特别是职业功能恢复明显，2组间差别没有统计学意义。2组受试者在入院人数、住院时间，或治疗延迟率方面有差异。尽管随着随访时间的延长，转诊数量在增加，但是没有数据表明试验组比对照组的转诊更早一些。研究为证实门诊治疗的家庭早期干预的有效性提供了强有力的证据［2］。
国内张明廉等观察了家庭干预对精神分裂症患者的综合性治疗效果。将160例精神分裂症患者随机分为家庭组和封闭组各80例，2组患者均给予抗精神病药物治疗。家庭组同时给予积极的家庭干预。采用简明精神病量表（BPRS）评定治疗效果、社会功能残疾评定量表（DRS）和生活质量量表（QOULI）评定患者的残疾程度和生活质量。同时比较2组平均住院天数、再住院例数。结果发现：家庭组平均住院天数明显短于封闭组。随访2年，家庭组BPRS，DRS量表分及再住院率均明显低于封闭组（P＜0.05和0.01）。QOULI量表分明显高于封闭组（P＜0.01）。提示：精神分裂症患者在药物控制症状的同时给予家庭干预更有利于精神分裂症患者精神症状的改善，降低社会残疾程度、改善社会功能、缩短住院时间和减少再住院率［3］。
3 医师家访
秦天星等研究医师家访对首发精神分裂症患者家庭康复的影响。首发精神分裂症的住院患者随机分为家访组和对照组各60例。2组患者住院期间均接受系统抗精神病治疗，病情充分缓解后出院。对照组出院时给予常规康复指导，并嘱随诊。家访组则接受为期1年的医师家访和系统家庭康复指导。用阳性和阴性综合征量表（PANSS）、社会功能缺陷筛查量表（SDSS）和MorningSide康复状态量表（MRSS）评价2组康复效果。结果：家访组患者出院后第1年末PANSS, SDSS, MRSS分及再入院率显著低于对照组［4］。
通过研究方法的比较发现，秦天星等研究与张明廉等研究类似，只是医生家访中医生承担对受试者影响力大的家庭成员的角色。
4 认知行为治疗（CBT，cognitive behavior therapy）
英国的一项研究 (the Study of Cognitive Realignment Therapy in Early Schizophrenia , SoCRATES)将受试者分为3组：CBT（cognitive behavioral therapy，认知行为治疗）联合RC( routine care, 常规治疗)组，ST (supportive therapy,支持疗法) 联合RC组，以及RC组。随访10周时，CBT组阳性症状的缓解率明显提高。随访18个月时，CBT组和ST组间无差别，在症状缓解率、复发率和再住院率方面比RC组疗效显著［1］。
5 社会支持治疗（social support）
Ross MG等研究社会支持（social support）治疗首发分裂症疗效的3年观察。威斯康辛州生活质量量表(Wisconsin Quality of Life Scale - Provider Questionnaire， WQL-P)来评估社会支持。113例受试者加入试验。观察指标有，阳性和阴性症状量表评分和住院情况等。研究结果发现，排除其他，如性别、年龄、病前社会适应状况、疾病未治疗时间等影响因素后，受试者的社会支持评分与阳性症状和住院次数成反比［5］。
6 按需治疗（need-specific treatment）
Cullberg J等研究首发分裂症及其相关障碍的按需治疗（need-specific treatment，对患者无条件积极关注的治疗）的疗效和成本效益分析［6］。61例受试者参加按需治疗试验组，对照组包括两部分。一部分是已经接受常规治疗5年的41例受试者（回顾病例组），通过临床记录来统计他们的资料。另一部分为25例受试者参加社区精神卫生中心的常规治疗（前瞻治疗组）。随访期为3年。结果发现，试验组改善精神症状和社会功能的疗效明显优于回顾病例组，而与前瞻治疗组疗效相当。随访第1年，试验组的住院和门诊费用是前瞻治疗组的一半。该研究证实：首发分裂症的按需治疗可行、经济、有效［6］。
7 社区综合干预
伦敦朗伯斯区早期干预试验(LEO，The Lambeth Early Onsettrial test):对144例16～40岁的受试者进行生物心理社会的综合干预，对照组予以常规社区治疗。研究发现，试验组的受试者的复发率、再住院率，以及脱失率等明显减少。但是在排除了性别、种族、既往精神病发作史等影响因素以后，2组的再住院率，以及脱失率差别仍有统计学意义。随访研究还发现，试验组的阴性症状、治疗依从性、自我评估的生活质量，以及治疗满意度等方面明显高于对照组［1］。
齐钢桥等研究社区综合干预对首发精神分裂症患者的康复作用。将100例经住院治疗缓解出院并随访1 年的社区首发精神分裂症患者随机分为研究组和对照组，随访期为1年。两组患者均维持抗精神病药物治疗，剂量遵医嘱。对照组每1～2个月复诊1次;研究组实施综合干预。结果发现:研究组患者1年后简明精神病评定量表（BPRS）、社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule, SDSS)的评分明显低于对照组(P<0.01)，自测健康评定量表(self-rated health measurement scale version 1.0,SRHMS )、自知力与治疗态度问卷量表(insight and therapy attitude question scale, ITAQ)总分及各子量表分均明显高于对照组(均P<0.01)，服药依从性明显优于对照组(P<0.001)，复发率明显低于对照组(P<0.05)［7］。
总结以上的内容，可以发现，内容各异，形式多样的早期干预措施的疗效相当，都有利于首发精神病患者的症状缓解，治疗依从性的提高，复发率和再住院率的降低，社会功能的康复等。但是，研究还存在一些问题。首先，国内对于首发分裂症的早期干预研究较少，而且干预时间有限，随访期也不长，大多在1至2年之间。对于干预的远期疗效，如：社会的适应能力，就业率，认知功能等方面的影响没有统计。所以未来的研究在延长随访期的同时，针对患者存在的功能障碍提供个体化治疗干预措施，更能为早期干预的疗效提供证据。
【参考文献】
［1］Addington J. The promise of early intervention （Review Article）［J］. Early Intervention in Psychiatry，2007，1:294-307.
［2］Swaran PS，Tom G, Ajay Etc. Early Intervention in the Real World One-year outcome of an early intervention in psychosis service: a naturalistic evaluation Early Intervention in Psychiatry，2007，1:282-287.
［3］张明廉，袁国桢，倪素琴，等. 家庭干预促进精神分裂症患者社会康复［J］. 中国康复，2006，21(6)：425-427.
［4］秦天星，郭细先，曾德志，等.医师家访对首发精神分裂症家庭康复的影响［J］. 中国康复，2006，21(6)：428-429.
［5］Ross MG, Ashok KM, Rahul M, Etc. Social support and three-year symptom and admission outcomes for first episode psychosis［J］. Schizophrenia Research，2005，80：227-234.
［6］Cullberg J, Mattsson M, Levander S, Etc. Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenia patients: a 3-year follow-up of the Swedish"Parachute Project" and Two Comparison Groups［J］. Acta Psychiatr Scand，2006，114:274-281.
［7］齐钢桥， 鲍文卿，姜义彬.综合干预对社区首发精神分裂症患者的康复作用［J］. 中国康复医学杂志，2006，21(4)：356-357.
作者单位：上海浦东新区精神卫生中心，上海 200124