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【关键词】 心理干预 精神分裂症 康复
1 社会心理干预的理论基础
精神分裂症是一种常见的、病因尚未完全阐明的精神疾病，常有特殊的思维，知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调。该病约占我国住院精神病人的50%、慢性精神病人的60%，病程迁延，反复住院，并存在残留症状，严重影响其社会功能。大量研究表明，社会、心理、药物三者结合的干预措施，能够改善精神分裂症和其他慢性精神病人的生活质量，复发较少，住院期较短，向家属提出的要求较少，临床和社会功能的损害也较轻。
本文所阐述的是最近对慢性精神分裂症社会心理干预的研究结果。一般说，大概有社交技巧训练措施、药物治疗、社区支持措施和家庭治疗四种形式。
2 生活事件
2.1 有关生活事件的研究 生活中的重要事件可视为应激源，主要受家庭、工作、学习及社会环境因素的影响。Holmes和Rane开创了对生活事件的定量研究，他们把生活过程中，对人的情绪产生不同影响的事件称生活事件。Agid和shapira对精神分裂症进行了研究，幼年丧亲（指17岁以前父母死亡或永久性分离）在首次住院精神分裂症和年龄、性别、种族、移民年龄相匹配的76对对照组相比较，明显增加（OR=3.8，P=0.01），特别是9岁以前丧亲的影响更为明显（R=4.3,P=0.01）。在New Haven和Connectlcut的研究也发现，在社区中精神分裂病人与配对的正常对照组相比，有150%以上的生活事件。这些研究表明，精神分裂症的复发是由和病人有关的重要事件所触发的，这个结论是仔细地排除了由疾病而造成生活事件的可能之后得出的。目前，对生活事件作用的最新研究重点是生活事件对情感性精神障碍的意义，尤其是在发生心理“失落”（Loss）之时。
2.2 生活事件和精神分裂症的复发 尽管生活事件是否能突然导致精神分裂症的复发，还未最后定论，但事实上，在临床症状恶化前大量生活事件可以被认为是复发的前驱症象。现在可以确定，生活事件可以使精神分裂症病人在以后6个月内增加3～4倍复发危险性。临床上应该对那些经历了明显“失落”后的精神分裂症病人在以后6个月内加强警惕，尽早在前驱症象明显时加以干预，以免减少复发。
3 情感表达
3.1 情感表达概念的发展 对长期住院30年病人的随访研究表明，出院后与兄弟姊妹同住寄宿条件差的病人预后最好；与父母同住或寄宿条件好的病人预后差，其中与父母同住并且有较多日常接触的病人预后最差。此后继续对100名精神分裂症出院病人进行前瞻性研究，发现高水平的“情感过分参与”（emotional involveimnt）与复发频度有关。
3.2 情感表达的评定方法 最近有人提炼出评定高情感表达（High Expressed Emotion，HEE）的5个部分：①高度的批评指责。②过度参与（包办代替）。③对患者显露敌意。④缺乏温暖和热情。⑤缺乏肯定的谈论。
最常用的方法是将与家属的谈话录音下来，然后评判以上内容是否存在。如果在与家属的谈话中批评指责在6分以上，任何形式的敌意或过度参与在3分以上，便可评为高情感表达。
4 社会心理干预
精神分裂症是在易感素质和环境中的不良影响及生活中的应激因素相互作用下发生的。心理应激在引起精神分裂症复发中的作用尤为重要。因此，在治疗过程中，要了解与发病有关的生活事件。了解病人在病情好转阶段对疾病的态度、顾虑，协助病人解除家庭生活中的急慢性应激，给予心理干预是十分重要的。
4.1 病人的社交技巧训练 社交技巧训练的定义指用学习理论的特殊原理促进人际交往中所需的技巧，这是一种系统的心理治疗，目标是提高病人的社交能力，有别于非特异性的“社会化”团体活动。这种训练力图增加病人的言语性和非言语性社交行为，提高社交感觉和判断的准确性。以下列举广泛应用的模式，以示社交行为中的必要技巧：承认肯定性的行为、积极倾听、提出肯定的请求、表达否定的感觉、在交往中请求暂时中断的方法。
对社交技巧训练的评价有多种方法。洛杉矶研究用比较强化的社交技巧训练和家庭治疗与整体治疗和心理治疗相结合，用PSE和PAS评定精神症状。一项研究表明，用家庭教育方法，病人在家务、工作、学习、做决定、建立家庭外的友谊等方面有所改善。在意大利、瑞士所实践的社交技巧训练计划也取得了同样结果。然而，绝大多数的干预研究都将社会技巧训练与内容广泛的社会心理干预结合起来，有些仅能证明社交技巧训练只对社交隔离有效。为此，可以用下列比较广泛的范围来评估改善的程度。①精神症状：症状的严重度。②住院情况：再入院次数（复发），住院期长短。③社交功能：社会行为，社会角色扮演，职业，友情，居住稳定性，作决定。④生活质量。⑤对服务的满意度：病人，家属。⑥亲戚的负担。⑦社会网络。
4.2 社会心理干预的综合家庭计划 心理教育（psycho-education）是以下列假设为基础的：①精神分裂症病人在对环境刺激的选择及作出反应方面均有缺陷。②这些缺陷导致病人对人际关系的应激常常很敏感。③过度的不良刺激会促使原先存在的精神分裂症症状恶化。④高情感表达的家庭会促使患者的复发。按照这个理论，治疗方法是为整个家庭提供有关精神分裂症的性质、因果关系、症状和转归的明确知识，目的是加强家庭环境的稳定性，增加家庭成员与病人之间基本的相互影响能力。
心理教育包括：①给家庭进行有关精神分裂症知识的直接讲解；②治疗者、病人和家属一起参加的一系列会议，这种家庭会议可每2～3周举行一次，持续1年。心理教育可引起家庭治疗的某些技巧。重点强调改善家庭中的交往方式，主要有以下4个阶段：第1阶段，是回顾病史，公开讨论存在的问题和家庭的感觉，从而降低家庭的罪恶感，写出治疗计划的书面协议。第2阶段，联合几个家庭讲授生活技巧，从精神分裂症的特点开始，具体推荐明确生动的、克服交往拘谨的方法，限制家庭内任何成员扰乱行为的方法，以及改正父母和兄弟姊妹的过高期望。第3阶段，让家属在家庭日常生活中实践上述技巧，同时提出困难和问题所在。最后阶段是治疗者逐渐从治疗中解脱出来。
向家属提供知识是这个综合家庭计划的重要组成部分，可采用讲座、录像、卡片摘要等形式。有经验的研究者建议任何教育计划应满足下列诸点：①了解病人和家属对疾病的认识。②将教育集中在病人和家属的特殊问题而并非有关精神分裂症的一般知识。③只提供最少的必需知识。④不断评估病人和家属对知识的理解程度，必要时重复讲授。⑤心理教育应尽早在发病后立即进行，这样效果最佳。
给家属讲授有关精神分裂症知识的价值何在呢？英国曼切斯特的一个研究小组用“精神分裂症相关知识检查”评估病人出院后两周内对17个家庭所在的两次教育课程的结果，发现家属听课后，对病人的反应从中立或否定的态度明显转变成肯定的态度。尽管上述是一个小型研究和简单的随访，但确实提示心理教育能够在改善精神分裂症家庭中 人际交往这方面具有重要的治疗效果。
4.3 降低情感表达的干预方法 有学者用另一种类似解决问题技巧的干预方法进行对照研究，将24个高情感表达病人家庭分成两组。实验组与其他成员一起参加由精神科医生主持的家庭会议。9个月后的随访发现，50%的对照组复发，而实验组仅9%复发。3/4的实验组或者将每周病人与家庭的接触时间减少到35小时以内，或者降低了情感表达评定的总分（尽管批评指责比过度参与改变更多）。
4.4 社会心理干预和药物治疗的互补作用 这方面的研究，特别是有对照组的结果表明，用社会心理干预能使精神分裂症病人控制症状，减少社交障碍，减轻家庭负担。如果治疗目的明确，并能取得家庭一致同意，最为有效。
但是，目前还不能从各种社会心理干预方法中区分出最有效或最无效成分；或发现何种方法对某一类的精神残疾或家庭功能失调特别有效；或建立相对重要的干预方法。这些方法常被用作抗精神病药物常规治疗的补充。一个有关这方面的研究提示，不用药物治疗的精神分裂症病人，一旦暴露于急性应激如生活事件，或慢性应激如长期与高情感表达亲属生活在一起的时候，极易复发。而接受药物治疗的病人却能抵抗这样或那样的应激，但当应激或减少药物剂量同时发生时，病人的症状很容易恶化。
随访研究资料表明,与出院后单独用药物治疗巩固疗效组比较,心理干预措施可使生活在情感过分表达家庭的病人,第1年内的复发率从40%下降至20%,第2年随访观察,说明这种心理干预仍起作用（Hogaity,1991）。
最新研究表明，在家庭治疗和社交技巧训练方法上至少有相辅相成的作用，接受这两种干预方法的家庭，似乎有助于高情感表达水平的降低，但较长时间的随访表明，这样的治疗不能防止复发，只能减缓复发。
作者单位：包头医学院第三附属医院心理康复科,内蒙古 包头 014030