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【关键词】 护理记录单
一般护理记录单是病人病情和一切护理活动的真实反映，它体现了护理质量的高低，提供诊疗的依据，是医疗纠纷处理的客观资料［1］。我院自2004年10月起对全院病人的一般护理记录单作出规范，下面对书写过程存在的问题进行分析，并寻求对策，进一步规范一般护理记录单的书写。
1 存在的问题
1.1 一般护理记录书写简单、不准确 一般护理记录单应注意其客观性，真实地反映病情和护士的实际工作。由于护理人员工作量大，每天忙于治疗及护理，普遍存在力求简单、“少写为妙”的思想。对一般护理记录单不够重视，记录简单，不能反映客观情况。
1.2 病情记录缺乏连续性 对病人所施行的一切护理与观察的结果记录，前后内容应连续、完整。但是临床中，往往疏忽了这一点，如病人入院时主诉腹胀，入院后给予处理，以后是否好转未交待、无下文；又如，患者呕吐一次，一般护理记录单中未描述呕吐量及性质，记录缺乏连续性。
1.3 不使用量化指标记录客观资料 一般护理记录单必须准确提供病情变化的客观资料，在临床护理记录单中有一些可量化的内容，如心率、血压、尿量、瞳孔直径、用药速度和剂量，却不能使用量化指标进行记录，而使用“多或少”、“大或小”记录，如一般护理记录单中出现“肝功异常”、“尿量减少”而未描述具体数值或尿量；再如，因病人血压低而遵医嘱将输液速度加快，但未描述血压和输液速度的具体数值。
1.4 对病人主诉资料描述不确切 对病人的精神状态、睡眠、饮食等主诉资料描述不确切，常用“尚可”、“可”来描述。例如，一般护理记录单中出现“一般情况可”、“精神饮食可”、“睡眠可”等描述。
1.5 医护记录不一致 医护记录不一致主要体现在一般护理记录单中与病人病程记录上。常见于病人的病情及主诉描述不一致、某部位的解剖位置和面积表达不清。如一般护理记录单病人神志呼之能应，而病程记录病人神志恍惚；一般护理记录单中记录少尿，而病程记录是尿量正常等。
2 对策
2.1 提高护理人员对护理记录重要性的认识 通过法律知识的培训，分析院内外护理差错、事故与护理记录中的法律关系，使护理人员认识到不认真记录或漏记均可造成严重结果。建议加强对护理人员法律知识的培训，分析护理记录中的隐患，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。
2.2 加强学习，提高护士的观察能力 要加强学习，另外，勤观察是写好一般护理记录单的重要前提，一般护理记录单的原始素材来源于病人，是护士不断深入病房，用听觉和视觉等器官收集的病人资料，而决不是凭借想象就能学出来的。而且，一般护理记录单要发现问题及时记录，不要等过后再补。
2.3 建立一般护理记录单的检查制度 每日首席责任护士检查新入院病人和抽查部分病人一般护理记录单，每周点评一份，从入院到一般护理记录单逐一评价，对漏记、错记以及记录内容不连贯的，一一指正并更改。
2.4 加强医护合作交流 护士将所观察到的有关病情、生命体征客观完整地记录，及时主动地向医生汇报。同时，护士记录病人主诉、涉及病变部位、病人死亡时，护士则与医生交流，使记录达成一致。
2.5 加强护士培训 利用护理查房时间组织学习《病历书写基本规范》及护理记录相关规定的学习。护士长不定期检查一般护理记录单，晨会时及时指出问题，并点评，以督促护理文书书写规范。
【参考文献】
［1］ 康占菊，周荣会.一般病人护理病历书写过程中的问题及对策［J］.护理管理杂志，2003，11（3）：19-21
作者单位：解放军第252医院感染科，河北 保定 071000