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【摘要】 目的：探讨颅脑损伤后高血糖的整体干预方法。方法：将70例颅脑损伤患者随机分为研究组35例和对照组35例。对照组在使用胰岛素期间对末梢血糖进行动态监测直至清晨空腹静脉血糖连续2次正常。研究组同时制定营养支持和早期功能训练的综合干预。观察两组患者ADL、意识、吞咽障碍的恢复程度，并对意识清醒者进行改良Barthel指数评定。结果：研究组中意识障碍、吞咽障碍例数较对照组明显减少（P<0.05），ADL评分明显改善（P<0.05或P<0.01），ADL总评分为（58.4±18.5）分。结论：颅脑损伤后如血糖升高尽早实施综合干预，有利于降低病死率、提高救治水平。
【关键词】 颅脑外伤;高血糖；干预
Intervention in hyperglycemia after skull and brain trauma
YAN Qiu-yun
（Jiaxiang county hospital of traditional chinese medicine,Shandong 272400，China）
【Abstract】 Objective:To explore the nursing intervention in hyperglycemia after Craniocerebral injury.Methods:To cases patients suffered hyperglycemia after Craniocerebral injury were randomly divided into the study groups （n=35） and the control group（n=35）.The control group were given dynamically inspect the twif blood suger during insulin treaanent until the morning blood sugar turn normal continually for twice,and the study group,at the same time,receiving tube feeding and earlier rehabilitation nursing beside the control group care.Results:The disturbances of consciousness and swalow function were observed obviously in fever patients of the study group than the control group（P<0.05）.In the study group ,the scores of ADL were obviously improved （P<0.05）,the total score of ADL was （58.4±18.5）.Conclusion:As early as we can to add the Nursing intervention in hyperglycemia after Craniocerebral injury patients,call improve the prognosis of the patients and reduce the death rate.
【Key words】 Skull and brain trauma;Hyperglycemia;Intervention
颅脑损伤严重威胁着患者的生命和生存质量，会发生不同程度的高血糖，伤后24h内血糖升高占55.1%～77.6%［1］，血糖升高者的病死率为48.53%［2］。24h内血糖峰值与颅脑损伤的严重程度及预后密切关联。高血糖出现越早，伤情越重；血糖值越高，预后越差。我院对颅脑损伤患者进行动态血糖监测，在调控血糖的同时进行相应的干预，改善患者的预后。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6月～2006年12月收住颅脑损伤伴高血糖患者70例。其中，男48例、女22例；年龄18～80岁，平均49岁。患者有明显的头部外伤史，行颅脑CT或MRI检查。入院后随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥17.8mmol/L;院前一周末用过影响血糖的药物，入院时未用过含糖液体。将70例患者按随机原则分为研究组和对照组，每组35例，两组的年龄、性别、血糖水平差别无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 血糖监测 每4～6h监测1次末梢血糖，采取先监测后用药、边用药边监测。如血糖值不稳定每30～60min检测1次，待病情好转、血糖值稳定后改为每8～12h检测1次，直到停用胰岛素且清晨空腹静脉血糖连续2次正常。
1.2.2 胰岛素使用方法［3］ 如血糖>14mmol/L，采用小剂量普通胰岛素缓慢静脉滴注，50U普通胰岛素加入500ml 0.9%氯化钠注射液，以每分钟1ml滴速持续滴注，每2h测量末梢血糖1次；如血糖≤14mmol／L，可用5%葡萄糖注射液3～4g加1U普通胰岛素的比例，以1～2U／h的速度滴注，降糖速度控制在每小时下降3.3～5.6mmol／L为宜。
1.2.3. 营养支持 早期可采用肠外营养，每天静脉补液量为1 500～2 000ml，其中，含钠电解质500ml，输液速度不可过快。待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。如无消化道出血应尽早恢复肠内营养。如肌张力增高或癫痫发作，应预防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。
1.2.4 早期功能训练 早期进行康复训练能使遭到破坏的运动反射在良好的刺激下重新建立起来，运动反射的建立可促使意识的恢复。当生命体征稳定后24～48h，颅内压在270mmH2O以下时，可进行肢体的被动运动，保持肢体的抗痉挛位。
1.3 统计学处理 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，所有数据用SPSS10.0统计软件进行分析处理。
2 结果
2.1 两组功能障碍比较 对照组高热合并肺内感染死亡5例，研究组再次脑出血死亡4例。存活者意识清醒，研究组29例（93.5%）、对照组20例（66.7%），χ2＝6.97，P＜0.01。吞咽障碍恢复时间研究组（12.7±4.2）d，对照组（16.1±5.2）d（t＝2.81，P＜0.05）。
2.2 两组患者Barthel指数评分比较 对意识清醒者行Barthel指数评分，研究组除洗澡、修饰、上下楼梯外各项ADL评分较对照组改善明显（P<0.05），研究组ADL总分为（58.4±18.5）分，见表1。
表2 两组意识清醒患者Barther指数评分比较（略）
3 讨论
3.1 血糖升高是颅脑外伤的应激反应之一，下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统活动增强，导致儿茶酚胺、肾上腺皮质激素分泌增加，胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加，从而减少细胞膜对葡萄糖的转运，促进肝糖原分解和糖异生，增加血糖来源，从而使血糖升高。重型颅脑损伤患者大多数颅内压较高，脑组织处于缺血、缺氧状态。无氧代谢条件下，脑细胞线粒体功能下降，大量的葡萄糖不能通过正常的有氧氧化途径代谢，而是酵解生成乳酸和酮体，最终导致乳酸堆积，造成脑组织酸中毒。一旦发现血糖升高，首选胰岛素小剂量静脉滴注。
3.2 脑外伤后机体对葡萄糖的代谢能力下降，如给予过多的葡萄糖不仅会加重高血糖症，而且会进一步损伤神经细胞。因此，合理的肠内营养支持已成为颅脑损伤患者各脏器功能支持和促醒的重要环节［4］。肠内营养支持有助于肠道的机械、免疫屏障功能恢复，使代谢符合生理过程，减少并发症。
3.3 开展早期康复可以预防或控制继发性障碍的发生和发展。颅脑损伤患者由于肢体关节活动受限、静脉淋巴回流不畅、组织间隙中浆液纤维素渗出和纤维蛋白沉淀，可导致关节内和周围组织发生纤维性粘连。关节囊、肌腱、肌肉不活动而挛缩，常常引起关节强直和畸形。如尽早进行功能训练，使肌力和关节活动度得到恢复，可大大减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂或内翻等，从而减少致残率，提高患者生活自理能力，早日达到全面康复的目标。
【参考文献】
［1］ 向 军.重度颅脑损伤病人血糖变化与病情预后的关系［J］.湖南医学,2002，17（3）：202-204.
［2］ 漆 建.重度颅脑损伤后高血糖与预后的关系［J］.中华神经医学杂志,2003，2（1）：25-26.
［3］ 王艺东.脑卒中急性期的血糖调控［J］.中国神经精神疾病杂志,2000，26（27）：124.
［4］ 赖润龙，杨英明.外伤后急性脑肿胀术中急性脑膨出的防治［J］.中国临床神经外科杂志,2003,8（5）：354-355.
作者单位：山东省嘉祥县中医院，山东 嘉祥 272400