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【关键词】 产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌 尿路感染
1 病例简介
患者，女，51岁，30年前曾无明显原因出现尿频、尿急、尿痛伴下腹不适，在当地医院诊断为“泌尿系感染”，给予口服“呋喃妥因”好转，后经常反复，曾多次应用“青霉素”、“先锋霉素V”等治疗，疗效渐不佳。8年前又因“2型糖尿病、泌尿系感染、高血压”而住院治疗，后常服“二甲双胍、希克劳”等药物，尿痛时轻时重。近一年来，自觉上述症状加重，曾服多种药物治疗（具体药物不详），疗效不佳，就诊我院。既往有类风湿性关节炎，未正规治疗。查体：T36.4℃,BP20/15kPa，心肺（-），肝及肾区无叩击痛，双肾、输尿管B超检查正常，双手指间关节畸形肿大、僵直、活动受限，双下肢轻度水肿。WBC 6.1×109/L,L 0.39,M 0.03,N 0.58,Hb139g/L,血糖6.9mmol/L；尿蛋白+，镜检WBC++、脓球+、RBC少许。入院后及用药间曾先后行尿培养+药敏9次，结果均为大肠埃希菌，菌落计数>105CPU/ml，药敏结果见表1。用药期间及用药后复查尿培养及尿常规，检验结果同前。症状时轻时重，无缓解。在监测肾功能及尿常规情况下，给予阿米卡星0.4g/d静滴。用药第7天尿培养无菌生长，用药10天并停药3天后复查尿培养，结果阴性，尿蛋白（-），镜检阴性。复杂性尿路感染治愈，2型糖尿病、类风湿、高血压好转。
细菌鉴定及药敏：严格按要求无菌留尿送检，用药期间复查均先停药3天，严格按操作规程接种血平板，35℃培养24h后，菌落计数并接种ID32E鉴定卡，并用MH琼脂平板作药敏试验，用质控菌株ATCC25922大肠埃希菌做室内质控，经法国梅里埃ATB细菌自动鉴定分析仪鉴定为：大肠埃希菌，生化编码：5456554300，%id=99.9%，T=0.99。
表1 11次尿细菌培养及药敏试验结果（略）
注：1、2、3为入院治疗前连续3天尿培养药敏结果；4、5、6为亚按培南2.0g/d,静滴2周，停药3天后尿培养结果；7、8、9为用头孢拉定5.0g/d、甲硝唑250ml/d治疗3周，停药3天后的尿培养结果。
2 讨论
大肠埃希菌是一种常见的条件致病菌，临床常见产ESBL并具有多重耐药性的大肠埃希菌。多用第一代碳青酶烯类抗菌药亚胺培南西司他丁钠治疗，疗效显著。但对本例却效果不佳，其原因可能有：①患者同时合并糖尿病、类风湿等内分泌及免疫系统疾病，机体免疫力低下，所感染病原菌菌量大，产耐药酶多。②反复应用β-内酰胺酶类及其他抗菌药物多年，未系统治疗，用药剂量或疗程不足，每次治疗仅以症状缓解即中断治疗，治疗不彻底，病程迁延反复，细菌耐药性增强。③产ESBL革兰阴性杆菌的多重耐药现象多与质粒编码的ESBL或有部分染色体介导的ESBL有关，本文已确证该菌产超广谱β-内酰胺酶试验阳性，对于是否还产生其他的酶，因条件所限，未曾进一步鉴定。实验室药敏结果与临床应用在某些情况下有一定差异。该患者用亚胺培南西司他丁钠2周，停药后尿培养显示对某些药物的耐药性改变，应认为是细菌在停药后对该药敏感性的恢复。若近期内复用该药，则耐药性迅速恢复，临床验证该治疗无效。阿米卡星对G-杆菌有强大杀菌作用，对产ESBLG-杆菌引起泌尿系感染疗效显著。但因对肾小管上皮细胞有毒性作用，用药时须密切观察。
近几年各地滥用抗菌药物导致高耐药菌株增多的现象已引起了卫生部门的高度重视和有效制约，但增强医务人员特别是基层医务人员有针对性、有目的性、合理应用抗菌药物仍然十分重要。重视实验室检查与临床的结合，促进医生与实验室之间的交流，增强临床科室与实验室之间业务渗透与融合非常重要。对于复杂性的感染应尽量综合分析、系统治疗，全面、系统提高机体综合抗病能力。
作者单位：山东省潍坊市荣复军人医院检验科，山东 潍坊 261011