非霍奇金淋巴瘤的临床表现及超声显像

【关键词】  超声显像 非霍奇金淋巴瘤

　　超声医学是医、理、工相结合的一门新兴科学。已被广泛应用于医学领域，主要包括超声诊断、超声治疗和超声工程技术，尤其超声诊断，以其无放射性、无损伤、无痛苦著称。对许多疾病可以早期发现、早期诊断，是可取代某些操作复杂并损伤机体的传统检查方法［1］。
　　本文对应用二维超声叠加Ｄoppler及CDFI对近十年来检出并经病理证实资料齐全的18例非霍奇金淋巴瘤（non-Hodkin’s  lymphomas,NHL）的超声显像进行归纳总结分析并与国内外相关文献进行纵横比较，相互印证，阐述其诊断价值及研究进展。现综述如下。

　　1  霍奇金淋巴瘤（NHL）的分类

　　恶性淋巴瘤（Malignant lymphomas,ML）是免疫系统最常见的一类恶性肿瘤，分霍奇金淋巴瘤（Hodkin’s lymphomas,HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）。1982年美国国立癌症研究所制订了一个非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类（IWF），分为低度恶性、中度恶性、高度恶性及其他。低度恶性分为A：小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变）。B：滤泡性小裂细胞型。C：滤泡性小裂细胞与大细胞混合型。中度恶性分为D：滤泡性大细胞型。E：弥漫性小裂细胞型。F：弥漫性小细胞与大细胞混合型。G：弥漫性大细胞型。高度恶性分H：免疫母细胞型。I：淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核）。J：小无裂细胞型（Burkitt或Buritt淋巴瘤）。其他：为毛细胞型，皮肤T细胞型，组织细胞型，髓外浆细胞瘤，不能分型及其他。依据HE染色的形态学特征与病程、疗效及预后等临床规律有一定的相关性。十年来逐渐被各国学者认同与采纳。

　　2  NHL的发病机理

　　发病机理目前尚未完全阐明。一般认为其发病可能与病毒、细菌感染、电离辐射、遗传因素、免疫功能低下或获得性免疫障碍等导致T抑制细胞的缺失或功能障碍有关［2］。近年来众多研究者一致认为感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者发生淋巴瘤的几率明显升高，并随患者免疫缺陷状态持续存在而进一步上升［3］。1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出Epstein-Barr(EB)病毒，系DNA疱疹病毒。这类患者80%以上的血清中EB病毒抗体滴定度明显增高。滴定度高者发生Bukitt淋巴瘤的机会也明显增高。NHL可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多，男较女为多［4］。我们统计的本组病例男性为女性的2倍，年龄在40～55岁，与有关所述发病率男多于女、40岁以后为发病高峰相符［5］。据文献报道，我国淋巴瘤的发病率居全国恶性肿瘤的第11位［6］。死亡率为1.5/10万。居恶性肿瘤死亡的第11～13位。城市的发病率高于农村。本病不经治疗的自然生存期为6～18个月，也有达数年之久的病例。若治疗得法，1、2及3期患者的5年生存率平均可达80%。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤预后较差。

　　3  NHL的分期

　　1970年ANN.ARBOR会议根据淋巴结的解剖部位和受累范围，确定了举世公认的恶性淋巴瘤分期法（包括淋巴结外型淋巴瘤）：Ⅰ期：病变仅累及单一区域淋巴结；ⅠE期：病变仅侵犯淋巴结以外的单一器官；Ⅱ期：病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结；ⅡE期：病变局限侵犯淋巴结以外器官及膈肌同侧1个以上的区域淋巴结；Ⅲ期：横膈两侧淋巴结受侵犯；ⅢE期：淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累；Ⅳ期：病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位。本组Ⅰ期5例，ⅠE期6例，ⅡE期2例，Ⅳ期5例。

　　4  NHL的临床表现
   
　　NHL是一种原发于淋巴造血组织的实体瘤，其临床特征为无痛性、进行性周围淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结为显著常伴有脾肿大，晚期有贫血，发热、消瘦和盗汗、恶病质等表现。

　　4.1  局部表现 

　　（1）.淋巴结肿大:包括浅表和深部淋巴结。其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性、质硬、多可推动。早期彼此不黏连,晚期则可融合。浅表淋巴结以颈部为多见,其次为腋下及腹股沟。本组11例以表浅淋巴结肿大起病，占61%（11/18）。深部纵隔、腹主动脉旁为多见，本组中晚期有3例侵及。（2）.淋巴结肿大引起局部压迫症状：主要是指深部淋巴结。如肿大的纵隔淋巴结压迫食道可引起吞咽困难；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫气管导致咳嗽、胸闷、呼吸困难及紫绀等。本组晚期有2例出现压迫症状。

　　4.2  全身症状 

　　（1）.发热：热型多不规则，在38～39 ℃之间，部分患者可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。（2）.多数患者有体重减轻的表现，在6个月内减少原体重的10%以上。（3）.盗汗：夜间或入睡后出汗。

　　4.3  结外病变
 
　　NHL可侵及全身各组织器官。如肝脾浸润引起肝脾肿大；胃肠道浸润引起腹痛、腹胀、肠梗阻和出血；肺和胸膜浸润引起咳嗽、胸腔积液；骨骼浸润引起骨痛，病理性骨折；皮肤浸润引起皮肤瘙痒、皮下结节；扁桃体和口、鼻、咽部浸润引起吞咽困难、鼻塞、鼻衄；神经系统浸润引起脊髓压迫、颅神经病变等。浸润卵巢者极为罕见。本组2例女性患者晚期侵及卵巢并出现恶病质。因此，临床可仅有单纯表浅淋巴结肿大而不伴全身症状或全身症状较轻者（本组有3例发病3年仍在世），也可无表浅淋巴结肿大而有全身广泛浸润者。本组中2例患者未发现表浅淋巴结肿大而已有肝、脾肿大，肝门区淋巴结肿大，腹水等。
   
　　卵巢转移瘤占卵巢恶性肿瘤的8.9%［7］。而NHL卵巢转移临床诊断甚难，据统计，卵巢转移瘤术前诊断仅占20%［8］。因此当超声检查发现双侧卵巢实性肿物时，应考虑到转移性肿瘤的可能，并积极寻找病因及原发灶。本组2例发现卵巢肿物提示卵巢癌，治疗过程中外阴出现散在肿大的淋巴结，及时取样活检确诊为NHL，避免了盲目治疗。

　　5  NHL的超声显像

　　NHL的影像学检查方法有多种。如X线胸片、胃肠道钡餐造影、淋巴管造影、CT、MRI以及超声波检查。超声波以其检查简单、方便、迅速、无痛和图像清晰而在NHL的定位、定范围及定性诊断中起着重要作用。随着超声仪性能、功能及灵敏度的不断提高，应用高频、宽影、变频叠加Doppler及CDFI等对NHL的诊断更具有极其重要的价值。
   
　　近年来应用高频（7.5 MHZ以上）、宽影成像，使超声波的空间分辨力得到很大改进。表浅淋巴结的内部结构得以显示。正常淋巴结呈豆形或小肾形，大小为0.2 cm～0.5 cm［8］。本组全部病例共检出肿大淋巴结96枚（恶病质患者部分淋巴结融合、界限尚清楚）；横径增大明显，多为椭圆形，呈低回声。据测量长径（L）、横径（T）统计分析，L/T=1.47±0.33。CDFI示小动脉自淋巴结门进入，向四周放射延伸多达包膜区。Doppler流速曲线：Vmax=13.2±1.01cm/s,RI=0.79±0.05。本组检出的最大淋巴结为4.10 cm，最小为0.9 cm，与Bruneton等报道的淋巴结宽径大于0.8 cm 多为恶性相符［9，10］。本组通过96枚肿大淋巴结测量分析得出的L/T=1.47±0.33与文献报道L/T<2多为恶性一致［9，10］。本组所测量统计RI值为0.79±0.05与刘明瑜、Steinkamp等报道基本一致［11，12］。
   
　　肝脏NHL可原发或继发。国外尸检材料证明半数以上的NHL患者有肝脏受累，其中绝大多数是继发，原发十分罕见。声像图表现为肝脏肿大，占位病灶较正常肝组织回声减低，与张辉等报道相符［13］。易误认为炎性假瘤及肝转移性瘤［14］。由于本病常合并慢性肝炎，故Ali Shirkhodol等提出HD时肝大可能为与本病无关的非特异性表现，而NHL肝大较有意义。通常表示肝脏受累［15-17］。
   
　　恶性淋巴瘤是脾脏最常见的肿瘤。本组NHL表现为增大的脾脏内出现以中心为主的回声增强区，强回声区光点增粗，边界不清晰。牡丹等描述［18］:CT扫描,脾脏明显增大,形态异常,脾内不规则,不均匀低密度肿块,病灶与正常脾组织界限不清；超声检查，脾脏体积增大，脾内混杂回声肿物，边界不清，手术肿块质地中等，无包膜，边界不清。据其描述分析：质地中等，不均匀低密度，混杂回声肿物，在超声显示应该为强回声区（据超声反射、散射、折射原理极其不均匀、混杂、质地中等等特点推测），而其CT、超声、手术均述界限不清，与我们观察、报道一致。
   
　　我们通过对18例NHL的观察，总结出声像图特点如下：（1）.颈部淋巴结肿大多见，且横径增大明显；L/T<2；有关报道为65%（13/20）［15］。本组颈部淋巴结起病为61%(11/18)。（2）.侵及脾脏一般表现为中、重度肿大，呈略高不均匀回声或以中心为主的粗点状回声增强区。（3）.受累肝脏可中轻度肿大，实质内可见团块样低回声，边界清楚，边缘规则或欠规则，后壁回声可增强。（4）.病程进展，肝门、腹主动脉、腹股沟、盆腔、外阴等可见多处转移灶。（5）.肝、肾间隙、腹盆腔可见无回声区。（6）.Doppler流速曲线为高速、高阻型。
   
　　NHL的超声检测及诊断的报道少见，检索资料多为个案。Strayer  收集文献中的6例均经尸检方得以诊断。临床对其认识尚不足，常诊断不明确。本组2例曾在外院辗转数月未能确诊，这足以提醒我们应该加强对该病的了解和警惕。
    综上所述，超声诊断NHL简便、快捷、经济、无创，对动态观察病灶及周围情况、追踪观察病情及疗效情况进展，尤其叠加宽影、Doppler、CDFI等对其诊断、引导穿刺抽取病理及介入性治疗具有极其重要的价值。

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作者单位：聊城市国际和平医院，山东 聊城 252000