点击显示 收起
【摘要】 探讨带蒂皮瓣移植修复手指软组织缺损的最佳护理方案。方法：对31例应用术前、术后心理护理，皮瓣血液循环观察，体位放置及防感染等护理措施。结果：带蒂皮瓣移植手术成功31例，3周后顺利断蒂，皮肤感觉及手指活动功能良好。结论：带蒂皮瓣移植修复手指的一系护理措施和严密细致的观察，是手术成功的关键。
【关键词】 皮瓣；软组织缺损
外伤致手指皮肤、软组织缺损，临床上很常见。如治疗不当可致创面及骨骼感染，以致功能障碍。我科自2004年1月～2007年10月应用腹部及前臂带蒂皮瓣修复手指皮肤、软组织缺损，获得满意疗效。现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组31例，其中，男性22例，女性9例。年龄19～42岁。致伤原因：切割伤、压榨伤、电击伤、绞伤、夹伤等。其中，应用腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤、软组织缺损20例，应用前臂带蒂皮瓣修复手部皮肤、软组织缺损11例，术后2～3周断蒂，皮瓣全部成活，获得满意外观与功能。
2 术前护理
2.1 心理护理
本组患者均为青、壮年，正处于人生旺盛时期，对突如其来的创伤，内心非常紧张、痛苦，一时不知所措，怕影响今后生活、工作，希望能将伤手修复。既求治心切，又担心皮瓣移植不成活反而加重创伤，心理矛盾，左右为难。为此，耐心向患者解释手术的方法及其优点、术后手指恢复功能的重要性，使其对手术的成功充满信心，能以较好的心态配合手术治疗。
2.2 皮肤准备
手指皮肤、软组织缺损往往受到不同程度的污染，有时伴有复合组织伤，伤后需及时彻底清创，控制创面感染。外伤后应抬高患肢以利静脉回流，减轻肿胀。禁止术前在供、受区行静脉穿刺输液，应尽早手术，以防供、受区血管壁炎性内膜增生和血管栓塞而导致皮瓣失败。对于急诊患者，伤口常沾有油物或泥土，并与伤损皮肤软组织粘合很紧。加之，伤口疼痛，术前皮肤准备困难，如处理不及时，将直接影响皮瓣移植术的成功。非急诊患者，应指导患者每天用手提抓皮管成形部位的皮肤，使局部组织松弛，有助皮管形成。术前1周培养患者固定转移姿势的训练和习惯，1～2h／d，并逐日增加时间。术前1～2d训练患者在床上大小便，以适应术后卧床需要，并劝其戒烟。术前皮肤准备应按常规护理。
3 术后护理
3.1 环境要求
保持病室整齐、清洁、安静，室温应保持在25～28℃，相对湿度50％。有条件的情况下安排患者术后住进空调房间。病室定时通风，每天消毒2次。病室禁止吸烟，以防血管痉挛。
3.2 体位要求
手术后去枕平卧6h，清醒后取平卧位或半卧位，需绝对卧床1周。以多头胸带固定患肢于胸前或腹上，并以软枕垫撑两侧。固定的位置应稳定、舒适、不移动，睡眠前检查固定姿势是否稳妥，夜间应多巡视，以防患者在熟睡时皮瓣区域受压或不慎拉脱。
3.3 生活护理
饮食以半流质为宜，多饮水，以防因大便干燥引起血管痉挛。有些患者术后因体位改变而致排尿困难和便秘，应及时处理，避免因用力排便和反复更换体位诱发血管危象。饮食、大小便均应在床上进行，并协助患者勤翻身，保持头、面、手、脚、会阴部清洁，床铺亦应干净整洁。
3.4 皮瓣的观察及护理
①皮瓣转移术后，一般行局部包扎固定，留出观察窗观察血运，观察皮瓣伤口渗血情况，伤口渗液多时应及时更换敷料，保持伤口清洁、干燥，防止感染。换药时应注意无菌操作且动作轻柔，包扎敷料松紧应适当，以防压迫皮瓣而致血运障碍。注意观察皮瓣蒂部有无扭曲，敷料包扎有无松脱，局部皮肤有无肿胀以及体温的变化；②密切观察皮瓣远端有无青紫或苍白，苍白为动脉供血不足，青紫为静脉回流不畅。多发生在术后2～3h至2～3d内。因此，在术后3d内需密切观察皮瓣血运，每1～2h记录1次。发现异常及时通知医生并协助处理；③注意观察皮瓣、皮管蒂部血运，避免牵拉、受压、扭曲。皮瓣远端要稍高于蒂部，这样有助于静脉回流。同时,观察皮瓣近端有无过紧绷带缠绕以致静脉回流受阻。皮瓣蒂部三角处可垫厚度适当的纱布或棉垫，保持三角区干燥清洁。皮瓣成活拆线后，应经常用酒精、盐水棉球擦拭皮瓣蒂部，保持创面清洁;④皮瓣移植需要经过延迟、转移、断蒂这3期手术过程。在延迟过程中应密切观察皮瓣颜色，逐渐训练皮瓣血运的耐受力，直至转移断蒂，完成修复创面；⑤皮瓣移植后固定时间需3～4周，肢体长时间在强迫位上，造成术后肢体关节酸痛不适，手术后第2d至断蒂后局部可采用热敷、按摩、理疗等方法，促使功能及早恢复；⑥冬天要注意皮瓣保温，防止风寒；夏天要保持创口的清洁、干燥，勤换药、勤擦澡。
3．5 预防并发症
①患者手术后需绝对卧床1周，因体位固定及骶尾部长期受压，容易导致骶尾部褥疮的发生。手术后可以给予海绵垫、气团、凉液垫、气垫床等物品缓冲受压部位的压力，并注意检查受压部位皮肤的完整性；②皮瓣断蒂后因受伤的肢体被动固定2～3周，关节僵硬，活动疼痛，应鼓励患者加强关节的功能锻炼，以促进患肢早日康复；移植的皮瓣感觉差，应注意保暖，防止冻伤和烫伤。
3.6 心理健康教育
手意外受伤致皮肤、软组织缺损，且需要接受自身皮瓣修复手术，术前患者的心理负担很重。因此，应详细说明手术的必要性和成功的可靠性，如右手示指热压伤致示指远端皮肤缺损、骨质外露，行左手前臂带蒂皮瓣修复术后，可以修补缺损皮肤，不影响其外观及手指功能，且供区隐蔽，对供区功能无影响。同时，应说明术后体位必须固定、床上大小便以及其他注意事项，使患者有思想准备，积极配合。术后疼痛可加重心理创伤，导致交感神经兴奋、末梢血管痉挛；由于迷走神经受抑制，消化液分泌减少，造成食欲下降、睡眠障碍，对创伤组织和吻合血管的修复不利。因此，除给予必要的药物镇痛外，还需针对患者的心理特征给予心理疏导。主动与患者交谈沟通，说明紧张情绪与疼痛的关系，采用精神分散法、松弛法、意像法等缓解疼痛，增强患者对疼痛的耐受力。同时，做好生活护理，协助患者大、小便及拿取物品等，避免因过早下地而导致手术失败。
4 结论
腹部及前臂带蒂皮瓣移植修复手指皮肤及软组织缺损，恢复患者的手指功能，提高生活质量。术前及术后的心理护理、术后密切观察移植皮瓣血液循环情况及防止动静脉血管危象的发生是手术成功的关键。
作者单位：（山东省济宁骨伤医院，山东 济宁 272107）