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【摘要】 目的：探讨非脱垂大子宫改良阴式切除术的安全性、可行性、优越性及临床应用价值。方法：124例非脱垂大子宫患者，按照患者自愿分为两组，阴式组行改良阴式子宫切除76例，腹式组行传统腹式子宫切除术48例，比较两组的术中、术后情况。结果：两组手术成功率均为100%。阴式组术中出血量、术后镇痛用药率少于腹式组，术后排气时间、住院时间短于腹式组，差异均有显著性（P<0. 01）；两组平均手术时间比较无显著差异。结论：非脱垂大子宫改良阴式切除术无需特殊昂贵器械，具有腹壁无疤痕、术中创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短及术中、术后并发症少等优点，是一种安全、可行、值得推广的妇科微创手术。
【关键词】 非脱垂大子宫 改良阴式子宫切除术 腹式子宫切除术
随着手术方法和手术器械的改进与更新、手术医师对阴式手术经验的积累和手术技巧的提高，经阴道子宫切除术(TVH)的适应证不断拓宽，非脱垂大子宫（相当于孕10～18周）已不再是TVH的绝对禁忌证。我院对76例非脱垂大子宫患者进行改良阴式切除术，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 按美国妇产科协会标准，子宫大于孕10周或重量大于280g为大子宫［1］。2006年1月～2008年5月我院共进行非脱垂大子宫切除术124例，子宫增大相当于孕10～18周，病种包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫肌瘤合并腺肌病。自愿选择改良阴式子宫切除术7例（阴式组），年龄（45±4.43）岁；自愿选择传统式腹式子宫切除术48例（腹式组），年龄（44±5.12）岁。所有患者均为经产妇。手术时间、术中出血量及子宫大小的统计根据术者的手术记录。术后4周所有患者门诊随访,以了解恢复情况和早期发现并发症。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 两组均采用连续硬膜外麻醉或全麻。
1.2.2 阴式组手术方法 使用佛山市妇幼保健院设计的阴式子宫切除术专用器械。术前按开腹子宫切除术常规进行准备，并进行术前评估，了解子宫的大小、形态、活动度及阴道宽松度。麻醉下，患者取头低臀高、膀胱截石位。具体方法如下：①环切宫颈阴道黏膜：窥视下双爪宫颈钳钳夹宫颈前、后唇，识别膀胱直肠阴道前后壁与宫颈分界的皱襞，在相当于3、6、9、12点钟处注射2‰的肾上腺素液作水垫，于膀胱沟上方约0.2cm处（距宫颈外口约1.5cm）用电刀横形切开阴道黏膜至宫颈筋膜（深约3～4mm），并向两侧及宫颈后壁延长切口，环形切开阴道壁。②分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，打开子宫前后腹膜返折：锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙达膀胱反折腹膜子宫直肠窝处，阴道拉钩拉开阴道前壁，宫颈向下、向外牵拉，识别并提起白色月牙状子宫膀胱腹膜返折，直视下剪开，并向两侧扩大切口至宫旁；钝性分离宫颈直肠间隙，阴道拉钩拉开阴道后壁，宫颈向上牵拉，剪开悬浮于直肠凹之腹膜。至此，从子宫前后方均可进入盆腔，可初步探查子宫及盆腔情况，然后插入阴道拉钩。如腹膜返折位置较高，也可在处理子宫骶主韧带后打开。③处理骶主韧带：紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧骶主韧带。④处理子宫动静脉：先后将宫颈向两侧牵拉，充分暴露子宫动脉主干及子宫动脉上行支，在子宫峡部水平紧贴子宫钳夹子宫血管及下拉的宫旁组织，切断、双重结扎。⑤进一步处理宫旁阔韧带组织：分别将前后两叶阴道拉钩偏向一侧，宫颈向对侧牵拉，钳夹、切断并缝合宫旁阔韧带组织。⑥处理卵巢固有韧带、子宫圆韧带及输卵管峡部：可用卵巢固有韧带钩形钳暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，双把弯钳钳夹、切断、双重缝扎；也可以自前或后方将宫体翻出，牵拉至阴道口外，处理上述组织；如子宫体积较大，先缩小子宫体积后再处理。至此，子宫完全游离并取出。⑦缝合阴道残端：取出子宫后，探查附件，检查各残端，处理活动出血后，用0/1可吸收线自两侧角部向中间连续缝合前后腹膜和阴道前后壁，视情况可于中间置胶管引流（术后24～48h拔管）。⑧术毕留置导尿管，阴道内填塞络合碘纱布压迫止血，术后24h取出。
1.2.3 腹式组手术方法 取下腹旁正中纵切口或耻骨联合上方横切口，按传统式开腹子宫切除术步骤操作［2］。
1.3 观察指标 比较两组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率（T>38℃）、术后镇痛用药率和术后住院时间。
1.4 统计学方法 计量数据以±s表示，用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组子宫大小比较 腹式组和阴式组两组子宫大小（离体子宫重量)分别为（426±84.65）g、(401±79.81)g，差异均无显著性（P>0. 05）。
2.2 两种术式的手术时间、术中出血量、术后镇痛用药率、术后排气时间、住院时间比较 阴式组术中出血量、术后镇痛用药率少于腹式组，术后排气时间、住院时间短于腹式组，差异均有显著性(P<0. 01）。见表1。
表1 两组患者术中、术后情况比较（略）
2.3 手术并发症 阴式组术后持续发热1例, B超发现盆腔包裹性积液,经阴道残端引流出积血约100ml后体温下降，治愈出院。腹式组腹部切口愈合不良1例，治疗后痊愈。两组术后1个月复查，妇科及B超检查均无异常，阴道残端愈合好。术后随访6个月，均无腹痛，无阴道流血和脱垂，性生活正常。
3 讨论
3.1 非脱垂大子宫TVH可行性及优点 腹式子宫切除术是广泛开展的子宫切除手术，由于其手术野暴露好，操作方便、安全、易于掌握，适用于不同大小子宫及各类需切除子宫的疾病，包括合并盆腔粘连。阴式子宫切除术是利用阴道天然途径手术，大多选择小于3个月妊娠大小子宫及无明显盆腔粘连的病人［3］。随着阴式手术技术及器械的不断改进和提高,对子宫增大如孕12～20周也可通过阴道顺利切除［4，5］。本文经阴道切除的子宫相当于孕10～18周，离体子宫300～900g，平均400g。既往有腹部手术史如输卵管结扎术、宫外孕手术、阑尾手术共18例,合并有单侧或双侧卵巢良性囊肿者15例(囊肿直径<6cm)。手术均能顺利完成，无中转开腹手术；术中均无膀胱、输尿管、直肠等器官损伤，术后阴道无大出血。因此，非脱垂大子宫如无严重粘连，阴道宽松，行阴式改良式子宫切除术是安全可行的。
本文资料显示，两组手术时间比较无显著差异(P<0.05)，阴式手术无需开腹、关腹，较腹式手术节省时间，但体积较大的子宫往往需要缩小体积、分块取出，又增加了手术时间。两组均无因术中出血过多而输血的病例，但阴式组的术中出血量少于传统腹式组(P<0.01)，这是由于阴式组无腹部切口，避免了下腹两侧腹壁下动静脉下支的损伤，而且手术创面小，手术时间短，因而渗血少，所以出血量少于开腹组，与有关报道一致［6～8］。本文资料表明，阴式组术后镇痛用药率为38.2%，而腹式组术后镇痛用药率为91.7%，前者明显少于后者(P<0.01)，这是由于腹部切口创伤大及盆腔内操作所致的炎症反应重，故术后疼痛较重，而阴式组的手术操作是紧贴子宫体，对邻近器官的影响减少，并发周围脏器的损伤减少，术后疼痛轻，需要术后镇痛者明显较少。术后体温升高的程度及发生率，腹式组均高于阴式组，比较两组术后病率的发生率，具有显著差异，这是由于腹部手术创面大、暴露大、损伤大，术后吸收热较为显著，感染风险较大。本文结果还显示，阴式组术后排气时间及住院时间短于腹式组(P<0.01)，与相关报道一致［6～8］，这是因为传统腹式子宫切除术手术创伤大，术中需排垫肠管，对腹腔脏器干扰多，且整个手术过程部分腹腔和盆腔暴露在空气中，术野污染机会多，术后盆腔粘连多，腹壁伤口疼痛、禁食时间长、不能及早下床活动,腹壁切口一般要7 d才能拆线等致使患者恢复慢；而阴式组与之相比，由于创伤小、手术时间短、对腹内脏器干扰小，所以，术后进食早、下床活动早、胃肠功能恢复快，无需切口拆线，因而住院时间短于腹式组。
3.2 TVH的局限性 两组切除子宫重量比较无统计学差异，但对于靠近宫颈的大肌瘤或腹腔粘连严重者，最好选择开腹手术。术前详细了解病史，结合超声、诊断性刮宫，严格排除子宫恶性疾病可能，避免手术范围不足或造成人为播散。阴式手术的局限性还在于其不能同时探查和处理腹腔内并存病变，分离粘连或处理附件时易造成副损伤，如遇较高部位出血止血困难，故不能完全代替开腹手术。
3.3 非脱垂大子宫改良阴式子宫切除术的技术关键 ①术前做好充分的评估：术前要对子宫的大小、形态、活动度、阴道宽松度及子宫病变的性质作出充分的评估，了解患者是否具备经阴道切除的条件；②正确寻找宫颈阴道黏膜分界处，切开阴道黏膜，达宫颈筋膜层。由于宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，易渗血和出血，用含2‰肾上腺素盐水局部浸润注射，使局部小血管收缩，减少局部出血，使术野清晰； ③直视下剪开膀胱反折腹膜，避免盲目钳夹损伤膀胱； ④大子宫的卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管暴露较困难；可以在处理子宫血管后，先用子宫颈切断法、宫颈劈开法或子宫肌瘤剥除法，将子宫体积缩小，化整为零［10］后再处理上述韧带；⑤阴道残端和前后腹膜尽量一起全层缝合,以达到压迫止血的目的。
阴式组中有1例术后盆腔包裹性积血，可能系术中小血管未彻底结扎所致，故应充分结扎止血再离断组织血管，以免血管回缩，造成术后出血。为有效避免手术并发症的发生，关键在于具备丰富的开腹和阴道手术经验，术中熟悉局部解剖层次。综上所述，阴式手术具有腹部无瘢痕、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、术后肠粘连、腹膜炎及肠梗阻少、无须特殊设备、费用较低、安全可行、符合微创手术的原则等特点，是治疗子宫良性疾病的理想术式。尤其适用于肥胖、伴糖尿病等不能耐受开腹手术者，以及合并子宫脱垂、阴道壁膨出、张力性尿失禁者，既能完整切除子宫颈，又能同时修补阴道壁及盆底。
【参考文献】
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作者单位：安阳市肿瘤医院妇科,河南 安阳 455000