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【摘要】 目的：探讨和分析甲状腺手术的方法与疗效。方法：对2000年1月～2007年12月收治甲状腺手术病人61例临床资料进行总结，分析其病例特点、手术方式及预后。结果：甲亢14例，甲状腺腺瘤30例，甲状腺囊种14例，桥本病1例，甲状腺癌2例。所有手术病人均痊愈出院，1例轻微甲减表现，5例短期出现手足抽搐，1例术后3～5天后出现声音嘶哑。所有病例未出现过甲亢危象、大出血气管压迫症、气管软化窒息等并发症。结论：甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的有效手段之一，只要诊断明确、术前准备充分、手术过程细致、动作轻柔，避免大力牵拉、挤压，解剖层次明确，手术的危险性、术后并发症会大大减少。
【关键词】 甲状腺疾病 手术治疗
甲状腺疾病在普外科是一种较常见疾病，而且病种较多，如治疗不及时会带来诸多并发症甚至危及生命。本科自2000年1月～2007年12月共收治甲状腺手术病人61例，取得较满意效果，现分析讨论如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 甲状腺疾病61例，其中，男15例、女46例，男女比例1：3.07，年龄16～70岁，平均37岁，以25～45岁最多。
1.2 临床表现 甲状腺功能亢进症（甲亢）：颈前区呈对称性肿大，多食、多汗、心跳、手足震颤、怕热、烦躁、消瘦，后期可突眼。颈前区多呈对称肿大，甲状腺质软或结节状，无压痛，可随吞咽上下移动，局部听诊可闻Ⅱ～Ⅲ级血管吹风样杂音；心电图改变，如窦性心动过速、心房纤颤等。T3、T4、TSH检查结果均高于正常值。B超结果：甲状腺呈弥漫性肿大。基础代谢率＞30％以上。慢性淋巴性甲状腺炎(桥本病)；颈前区肿大，如甲状腺质地较硬多呈结节状，一般无甲亢症状。如果内科治疗无效，停药后腺体肿大明显者可考虑手术，但目前尚有争议。甲状腺囊肿：多呈单发，无压痛，可随吞咽上下移动，无甲亢症状，晚期可出现神经压迫症状如声嘶、呼吸困难等。
1.3 临床诊断 甲亢14例，其中，原发性甲亢4例、结节性甲状腺肿继发甲亢1例，术后复发性甲亢1例。甲状腺腺瘤30例；甲状腺囊肿14例，桥本病1例，甲状腺癌2例。
2 治疗方法
2.1 术前准备 甲亢患者一般在半个月左右控制好甲亢症状，服用他巴唑片、普奈洛尔片、维生素B6片、肌苷片等治疗，将基础代谢率降至20％以下，心率＜90次/min，自觉症状减轻或消失；然后，服用卢戈液7～10天，每日3次，每次15滴，使腺体变硬缩小；常规血尿检查、心肺功能无异常，即可手术。桥本病、甲状腺癌、甲状腺瘤或囊肿患者主要做好术前常规检查、B超等即可手术。
2.2 手术治疗 颈丛麻醉下手术，甲亢行双侧腺体次全切除约90％。每侧残留3～5g(约患者拇指头大)，如甲亢症状重者可稍留少些。手术中一般不横断颈前肌群，但腺体较大者例外。甲状腺腺瘤或囊肿，如单发、包膜完全者可单纯切除，但呈结节状改变者应单侧腺体次全切除，务必使结节切净。甲状腺癌则全切除仅保留甲状旁腺，并暴露喉返神经作根治切除。桥本病则选择性次全切除，使腺体较硬部切除，尽量保留较多些柔软正常腺体，以免术后甲状腺功能减低(甲减)。术中如不慎切除甲状旁腺时可收其植入胸锁乳头肌内。术后置胶管引流1～3天。
2.3 术后治疗及护理 气管切开包常规置于床边，术后第1天加用地塞米松针10mg，第2天用5mg；术后第一天服卢戈液15滴，以后每天递减2～5滴直至停止。1～3天进食流质或半流质，以后普食。一级护理3天，引流胶管2～3天拨除，术后5～6天拆线，一般不用抗菌药物。
3 结果
本组全部痊愈出院。半年内追踪发现，1例出现轻微甲减表现。3例甲状腺癌患者均健在，服用甲状腺素片维持量。短期出现手足抽搐5例，均出现在术后第1天，经用钙剂静脉注射好转，考虑为术中损伤甲状旁腺或缺血引起。1例术后3～5天后出现声音嘶哑，疑为喉返神经或喉上神经损伤。均未出现过甲亢危象、大出血气管压迫症、气管软化窒息等并发症。
4 讨论
本组有5例术后出现手足抽搐，考虑为术中损伤甲状旁腺或缺血引起。甲状腺切除术中甲状旁腺损伤致患者出现甲状旁腺机能减退症状，患者甚为痛苦，严重病例可伴喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。患者多需长期服药，增加了经济负担。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数目不定，一般为4个。两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上1/3与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有动脉，源自甲状腺上、下动脉［1］。熟悉甲状旁腺解剖、术中注意保护，为避免损伤手术中必须做到：①切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。②结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供［2］。③术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切，务必将其切成薄片自体移植于邻近肌中或前臂肌中。
本组有1例术后3～5天后出现声音嘶哑，疑为喉返神经或喉上神经损伤。甲状腺病手术中喉返神经或喉上神经的损伤主要原因在于其解剖位置关系不熟悉，或在喉返神经危险区内粗糙操作，直接或由此引起伤区水肿、疤痕压迫所致［3］。本组1例术后3天内无任何异常，而3～5天后出现嘶哑即是例证。为避免神经损伤，应注意以下几点：①充分暴露术野，皮瓣游离要充分；是否切断肌肉视暴露情况而定：肿瘤过大则切断为宜。②采用囊内切除：保留气管平面之下的甲状腺固有膜，结扎切断甲状腺上极和下极血管均紧贴甲状腺，避免损伤固有膜外走行的喉上神经和喉返神经，同时也可避免损伤通常位于固有膜后方的甲状旁腺，甲状腺的游离始终紧贴腺体进行。不常规解剖喉返神经和下动脉，因为显露神经本身就可引起暂时性麻痹［4］。③行大部切除时，直视下在预定切线下压线缝合一圈，把喉返神经置于切除之外，在甲状腺体内切除确保被膜完整，既阻断了血供，又保证术野清晰而避免盲目钳夹腺体导致神经误伤。
甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的有效手段之一，只要诊断明确、术前准备充分、手术过程细致、动作轻柔，避免大力牵拉、挤压，解剖层次明确，手术的危险性、术后并发症会大大减少。本科收治这些病例基本符合原诊断，通过认真学习总结、回顾分析，对今后手术提高起到积极作用。
【参考文献】
［1］ Bliss RD，Gauger PG，Delbridge LW.Surgeon's approach to the thyroid surgical anatomy and the importance of taehnique［J］.world J surg，2000，24（3）:891-897.
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［3］ 吴维敏,余书勇,肖 宁.甲状腺功能亢进合并甲状腺微小癌的外科诊治分析［J］. 临床外科杂志,2004,12(12): 754-755.
［4］ 马艾辉.甲状腺机能亢进症110例手术治疗体会［J］.广西医科大学学报, 2005,22(2):295-296.
作者单位：江苏省宜兴市中医院普外科,江苏 宜兴 214200