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【关键词】 半导体激光 经皮穿刺 椎间盘突出
椎间盘突出症是骨科常见病，自其被诊断和报告以来，形成了许多公认、有效的治疗方法和技术。经皮椎间盘激光汽化（PLDD），以其穿刺针细小、创伤小、激光能量易控制、操作安全方便、恢复快等特点，使其成为椎间盘突出症治疗的有效方法之一。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，67个间盘。突出部位与例次：L2-3，3例；L3-4，18例；L4-5，25例；L5-S1，12例。年龄20～65岁，平均年龄40.4岁。均有不同程度腰痛，伴一侧或双侧下肢放射痛病史。病程3个月～12年，平均23.8个月。经非手术治疗欠佳或无效，且反复发作。腰椎间盘突出伴直腿抬高试验阳性20例，相应皮肤感觉减退21例，拇指背伸肌力下降11例，余仅表现为腰臀部疼痛。均经CT和（或）MRI证实椎间盘突出，术前适应证选择至少根据两种以上影像学结果，影像学结果必须与临床吻合。
1.2 手术方法 采用半导体激光仪，激光波长810nm，最大功率15W，光纤直径400μm。患者仰卧或侧卧，常规皮肤消毒后铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，于腰椎棘突中线旁开8～10cm与床面呈50°～55°角进针，C型X线机下用0.5～1mm穿刺针进入病变侧椎间隙，准确定位针头于正侧位椎间隙中央，拔出针芯，置入光纤，汽化髓核。激光能量设置为15W，脉冲持续时间1.0s，根据患者年龄、椎间盘变形程度（含水量）、髓核突出大小及部位等激光总能量2000～2500J。髓核汽化过程中，可负压抽吸数次，以减轻椎间盘压力，整个手术过程15～30min。
2 结果
本组58例术后疗效评定，优良率达90%。平均住院时间8d。
手术并发症：无神经、血管、肠道损伤及细菌性椎间盘炎发生。有4例同时行3个椎间隙治疗，2例因反复穿刺侧腰肌损伤出现腰痛，经理疗后恢复。
3 讨论
3.1 半导体激光汽化椎间盘原理 半导体激光穿透深度0.5mm，脉冲时间短、间歇较长，使周围降温而具有良好的安全性。在光纤头与间盘组织接触局部产生高温、高热而致汽化，直径范围0.7～0.8cm，从而降低椎间盘压力和减少髓核体积，部分髓核回纳以及降低椎间盘高度使神经根张力下降，缓解疼痛。Kambin曾测量［1］，经汽化后椎间盘内压力由术前4.07kPa下降至术后2.58kPa。有研究发现［2］，术后椎间盘可回缩2～3mm,这一结果与我们对部分病例的CT复查相符。
3.2 激光对周围组织的影响 激光汽化过程中周围组织的温度效应是一个普遍关注的问题。有研究证实［3］，尸体标本椎间盘激光汽化过程中，周围结构发生的温度变化幅度很小，多在1℃。本组临床应用中，无1例发生肢体感觉、运动功能障碍及括约肌功能障碍。这表明在激光汽化椎间盘时，周围组织安全。
3.3 组织变化 齐强［3］的动物实验研究提示，激光可使椎间盘发生汽化、气腔形成，术后2周出现肉芽组织修复，术后8周转为纤维组织，术后12周纤维组织消失，代之以软骨组织。激光汽化后的产物为水蒸气和CO2及炭化的组织碎片［4］，故推测一般不会引起组织的化学变化。
3.4 适应证 ①腰痛，向下肢放射痛者，2～3个月保守治疗无效。②直腿抬高试验阳性。③神经系统损伤表现，如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等。④因内科疾患不适于长期非手术疗法或不能行传统手术者。⑤腰椎综合征或多节段腰椎间盘突出。⑥均经CT或MRI确诊。且临床症状与影像诊断相符。
3.5 禁忌证 ①游离型椎间盘脱出。②椎管狭窄。③突出间盘有钙化或骨化。④明显的椎间隙狭窄。⑤出血体质、孕妇、精神障碍及严重心脑血管疾病。⑥同一层面有手术史。⑦其他原因所致腰腿痛。
3.6 PLDD的优点 ①PLDD治疗腰椎间盘突出，由于采用直径0.5～1mm细小带芯穿刺针，一次穿刺到位。无须经皮椎间盘切割抽吸术的逐级扩张，从而减少神经、血管、肠道损伤的机会。降低因腰椎退行病变、关节突增生肥大、椎间盘退变、椎间隙狭窄而造成的穿刺困难。行L5-S1穿刺的病例，在调节进针点及方向的同时，由于穿刺针有一定的弹性，可弯曲穿刺针以避开髂骨阻挡，容易进入间隙，本组无一例穿刺失败。②采用局麻，操作简单，创伤小，治疗时间短。激光能量可控制，安全性大，恢复快，患者易于接受。与开放手术相比，不进入椎管，保持了椎管的完整性和椎体的相对稳定性，从而避免慢性腰痛、硬膜外疤痕形成及神经根粘连。③相对于其他微创治疗技术，由于激光汽化时，椎间盘内产生高温，创而细菌性椎间炎的发生率低。可控制髓核的汽化烧灼范围，有利于进一步降低椎间盘压力。可避免化学溶核疗法引起的过敏反应及酶外溢所致的神经根及脊髓的损害。
总之，PLDD是一种安全、简单、微创、有效的治疗椎间盘突出的介入手术方法，是传统手术的有效补充。
【参考文献】
［1］ Macnab 1.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.Bone Join surg(Am),1971,53:891.
［2］ 黄祥龙.经皮穿刺激光腰椎间盘减压技术的临床应用［J］.中华放射学杂志，1994，32（3）：187-189.
［3］ 齐 强.激光汽化椎间盘的动物实验研究［J］.中华外科杂志，1994，32（3）：187-189.
［4］ 董 生，肖湘生.经皮激光椎间盘减压术的进展［J］.国外医学临床放射学分册，1999，（5）：270-272.
作者单位：北京市房山区中医医院，北京 房山 102400